Vigtigste Bronkitis

ESC / ERS 2019-retningslinjer til diagnose og håndtering af lungeemboli: En gennemgang af ændringer

I slutningen af ​​august i år blev opdaterede anbefalinger til diagnose og behandling af lungeemboli (PE) offentliggjort og rapporteret samtidigt på den europæiske kongres for kardiologi. Der er gået 5 år siden frigivelsen af ​​den tidligere version af anbefalingerne - i løbet af denne periode er flere store undersøgelser af behandlingen af ​​lungeemboli afsluttet, hvis resultater afspejles i det diskuterede dokument.

Den diagnostiske algoritme for PE for patienter med stabil hæmodynamik, baseret på sandsynlighedsvurdering ved hjælp af skalaer, har ikke gennemgået væsentlige ændringer. Således, i tilfælde af en lav eller mellemliggende sandsynlighed for PE, skal niveauet af d-dimer estimeres. Men hvis tidligere tærskelværdien eksklusive tilstedeværelsen af ​​trombose var 500 μg / L, anbefales det nu for patienter over 50 år at bruge formlen: alder x 10 μg / L (klasse IIa) samt værdien korrigeret for den kliniske sandsynlighed for PE (klasse IIa) : i fravær af kliniske tegn på PE inkluderet i Wells-skalaen - 1000 μg / L, og i tilfælde af 1 eller flere tegn - 500 μg / L.

Yderligere anbefales højre ventrikelfunktion eller markører for myokardisk skade (troponin eller natriuretiske peptider) nu til alle patienter med bekræftet lungeemboli med lav risiko i PESI / sPESI-skalaen..

For patienter med ustabil hæmodynamik og mistanke om PE ændrede den diagnostiske algoritme heller ikke, men der blev dog givet en klar definition af situationer, der betragtes som "hæmodynamisk ustabilitet" forbundet med højrisiko-PE. Disse omfattede:

hjertestop, der kræver genoplivningsforanstaltninger

obstruktivt chok (systolisk blodtryk 8% om året) har lungeemboli forbundet med aktiv kræft, antiphospholipidsyndrom eller efter en eller flere lungeemboli i fravær af store eller reversible risikofaktorer.

Hos kræftpatienter, med undtagelse af patienter med gastrisk kræft, kan edoxaban og rivaroxaban (klasse IIa) bruges til at forhindre tilbagevendende lungeemboli som et alternativ til lavmolekylære hepariner.

Imidlertid er brugen af ​​direkte orale antikoagulantia kategorisk kontraindiceret hos gravide kvinder (klasse III).

Klinisk vurdering anbefales nu til alle patienter med tidligere PE 3-6 måneder efter en akut hændelse (klasse I). Denne anbefaling er primært rettet mod at identificere patienter med avanceret kronisk post-tromboembolisk pulmonal hypertension. Således anbefales symptomatiske patienter med perfusionsdefekter under ventilation-perfusionsscintigrafi 3 måneder efter PE at kontakte et tertiært center for yderligere opfølgning og behandling (klasse I).

Flere oplysninger om teksten til anbefalingerne findes på webstedet for European Society of Cardiology: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.

1. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, et al. Eur Respir J. 2019. doi: 10.1183 / 13993003.01647-2019.

Lungeemboli

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Version: Kliniske protokoller MH RK - 2016

generel information

Kort beskrivelse

Lungeemboli (PE) - okklusion af lungearteriets bagagerum eller hovedgrene ved en trombe eller dens partikler, der hovedsagelig dannes i venerne i underekstremiteterne, lille bækken, sjældnere i hulrummene i højre hjerte og bringes af blodgennemstrømningen til lungearterien [1].

Forholdet mellem koderne ICD-10 og ICD-9

ICD-10ICD-9
KodeNavnKodeNavn
I26Lungeemboli38,39trombektomi, vaskulær rekonstruktionskirurgi

Dato for revision af protokollen: 2016.

Protokolbrugere: akutlæger, praktiserende læger, terapeuter, kardiologer, interventionskardiologer, angiokirurger, hjertekirurger, onkologer, traumatologer-ortopæder, fødselslæger-gynækologer, kemoterapeuter, anæstesiologer-genoplivningslæger, læger til funktionel diagnostik.

Patientkategori: voksne.

Bevisniveau skala:

Anbefalingsklasse
Klasse I
Bevis og / eller konsensus om, at en diagnostisk procedure eller behandling er effektiv og gavnlig.
Klasse IIModstridende data og meninger om effektiviteten / fordelen ved behandlingen
Klasse II a
Forholdet mellem data / mening til fordel for effektiviteten / fordelen ved behandlingen
Klasse II bData / opinion-forholdet med hensyn til effektivitet / fordel er ikke veletableret.
Klasse IIIData eller enighed om, at behandlingen / proceduren ikke er nyttig, effektiv og i nogle tilfælde endda kan være farlig.
Bevisniveauer
Niveau AData fra flere randomiserede kliniske forsøg eller metaanalyser.
Niveau BData fra 1. randomiserede forsøg eller store forsøg med usikre resultater.
Niveau CEkspertkonsensus og / eller små ukontrollerede studier, retrospektive studier, registre

- Professionelle medicinske opslagsværker. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftale

Download app til ANDROID / iOS

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftale

Download app til ANDROID / iOS

Klassifikation

Diagnostisk klassifikation for mistanke om lungeemboli.
· Høj risiko;
Lav risiko.

Bemærk: a - defineres som et fald i blodtrykket under 90 mm Hg. eller fald på ≥40 mmHg i> 15 minutter i fravær af ny arytmi, hypovolæmi eller sepsis b - baseret på forventet PE-relateret dødelighed på hospitalet eller 30-dages dødelighed.

Den kliniske klassificering af sværhedsgraden af ​​akut PE er baseret på den tidligt forudsagte hospitalsdødelighed eller dødelighed inden for 30 dage som et resultat af den underliggende sygdom.
· PE med høj risiko
· PE med mellemliggende risiko
· Mellemliggende - høj risiko
· Mellemliggende - lav risiko
PE med lav risiko.

Klassificering af patienter med akut PE baseret på risikoen for tidlig dødelighed.

DødsrisikoRisikomarkører
Chok, hypotensionKlasse IT TELA IV-V eller for IT TELA≥1 (a)RV dysfunktion
(b)
Hjertebiomarkører (c)
Høj+(+) (d)(+) *(+) (d)
Ind i mellem-
ny
høj_++ begge
lav-++ en eller negativ begge (e)
Lav--Evaluering om nødvendigt, men begge markører er negative ved analyse (e)

Bemærk: IT PE - PE alvorlighedsindeks; RV - højre ventrikel; WIT PE - forenklet indeks for PE-sværhedsgrad, a-IT PE-grad III-V for sværhedsgrad har en risiko for moderat til meget høj 30-dages dødelighed; WHIT PELLA ≥1 point (s) indikerer en høj 30-dages risiko for død.
B - ekkokardiografiske kriterier for RV-dysfunktion: RV-dilatation og / eller en stigning i forholdet mellem end-diastoliske diametre for RV-LV (ifølge mange undersøgelser betragtes tærskelniveauet som 0,9 eller 1,0); hypokinesi i bugspytkirtlens frie væg; en stigning i spidsbelastningen af ​​tricuspid regurgitation; eller en kombination af ovenstående ændringer. Ved computertomografi (CT) angiografi (med et firekammerbillede af hjertet) anses RV-dysfunktion for at være en stigning i RV / LV (venstre ventrikel) end-diastolisk diameterindeks (tærskelværdi 0,9 eller 1,0).
C - markører for myokardisk skade (øget plasmakoncentration af kardiale troponiner I eller T) eller hjertesvigt som følge af højre ventrikulær dysfunktion (øget plasmakoncentration af hjernens natriuretiske peptid)
D - der er ikke behov for at læse IT PE eller WIT PE og foretage laboratorietest hos patienter med hypotension eller chok
· E - patienter med IT PE i I - II klasse eller WIT PE på 0, men med en stigning i niveauet af hjertebiomarkører eller tegn på RV dysfunktion ifølge billeddannelsesmetoder, bør klassificeres som mellemliggende, men lav risiko. Dette gælder i situationer, hvor billedbehandlings- eller biomarkørresultater er tilgængelige til beregning af det kliniske alvorlighedsindeks for PE..

Klassificering af sværhedsgraden af ​​PE.
Vurdering af sværhedsgraden af ​​PE er en vigtig komponent til bestemmelse af prognosen for patienter med akut PE. Der er grundlæggende og forenklede versioner af vurderingen af ​​PE-alvorlighedsindekset.

De originale og forenklede versioner af PE-alvorlighedsindekset

ParametreOprindelig versionForenklet version
Alder, årAlder, år1 point (hvis alder> 80 år)
Mandligt køn+10 point-
Kræft+30 point1 point
Kronisk hjertesvigt+10 point
1 point
Kronisk lungesygdom
+10 point
Puls ≥ 110 slag / min+20 point1 point
Systolisk blodtryk+30 point
1 point
Åndedrætsfrekvens ≥ 30 / min+20 point-
Temperatur+20 point-
Ændring i mental tilstand+60 point-
Arteriel iltmætning+20 point1 point
Risikoopgørelse (a)
Klasse I: ≤ 65 point
Meget lav 30-dages dødsrisiko (0-1,6%);
Klasse II: ≤ 66-85 point
lav risiko for dødelighed (1,7-3,5%)
Klasse III: 86-105 point
moderat risiko for dødelighed (3,2-7,1%)
Klasse IV, 106-125 point
høj risiko for dødelighed (4-11,4%)
Klasse - V> 125 point
meget høj risiko for dødelighed (10-24,5%)
0 point = 30 dages dødsrisiko 1% (95% CI 0,0% -2,1%)


> 1 point (er) = 30 dages dødelighedsrisiko 10,9% (95% CI 8,5% -13,2%)

(a) IT PE - PE-alvorlighedsindekset indstilles på baggrund af den samlede score.

Diagnostik (ambulant klinik)

DIAGNOSTIK PÅ DET AMBULATORISKE NIVEAU

Diagnostiske kriterier.

Klager:
For åndenød, takykardi, hoste, brystsmerter eller brystsmerter, feber, hæmoptyse og synkope.

Anamnese:
En historie med skader i de sidste 1-3 måneder, kirurgiske indgreb, artroplastik, langvarig sengeleje på baggrund af brud i underekstremiteterne, rygmarvsskade, reumatoid arthritis, KOL, CHF og onkologiske sygdomme (leukæmi, lungekræft, gastrointestinale tumorer) tarmkanalen, bugspytkirtlen og hjernecancer), for nylig indsatte centrale venøse katetre og graviditet, især efter in vitro befrugtning, orale svangerskabsforebyggende midler eller hormonbehandling, blod- og blodkomponenttransfusioner.

NB! Den postdiagnostiske sandsynlighed for PE afhænger ikke kun af resultaterne af diagnostiske undersøgelser, men også af resultaterne af foreløbige prædiagnostiske sandsynlighedsskalaer, som er et vigtigt trin i diagnosen gennem hele algoritmen til bekræftelse af PE..

Kliniske sandsynlighedsskalaer for PE.

Wells-kriteriumKlinisk løsning
Oprindelig versionForenklet version
DVT og PE's historie1.51
Puls ≥ 100 slag / min1.51
Seneste operation / immobilisering inden for de sidste 4 uger1.51
Hæmoptyse11
Aktiv kræft11
Kliniske symptomer på DVT31
Alternativ diagnose usandsynlig31
Klinisk sandsynlighed--
3-niveau klasse--
Lav0-1Ikke relevant
Mellemliggende2-6Ikke relevant
Høj≥7Ikke relevant
2-niveau karakter
PE er usandsynligt0-40-1
TELA er sandsynligt> 5> 2
Revideret Genova-skalaOprindelig versionForenklet version
DVT og PE's historie31
Puls 75-94 pr. Minut
Puls ≥95 / min
3
fem
1
2
Operation eller brud inden for en måned21
Hæmoptyse21
Aktiv kræft21
Smerter i det ene ben31
N / C dyb venesmerter ved palpation og asymmetrisk ødem41
Alder> 65 år11
Klinisk sandsynlighed
3-niveau klasse
Lav0-30-1
Mellemliggende4-102-4
Høj≥11≥5
2-niveau karakter
PE er usandsynligt0-50-2
TELA er sandsynligt≥6≥3

Laboratorieforskning:
· Sensitiv test "D-dimer" - en markør for akut trombose som følge af aktivering af koagulationskaskaden og fibrinolyse.

Fysisk undersøgelse:
Det er nødvendigt at overholde en diagnostisk strategi med bestemmelse af den kliniske sandsynlighed for PE (se ovenfor) ved hjælp af validerede skalaer på grund af det kliniske billedes lave specificitet..

NB! være opmærksom på graden af ​​cyanose i huden, asymmetrisk ødem i underekstremiteterne, til sværhedsgraden af ​​åndenød i åndedrætsfrekvens pr. minut, puls og blodtryk.

Instrumental forskning:
· Kompression ultralydsundersøgelse af venerne i ekstremiteterne - tegn på en proksimal trombe hos patienter med høj sandsynlighed for PE (giver dig mulighed for straks at starte antikoagulantbehandling);
Transthoracisk ekkokardiografi - RV-dilatation og / eller en stigning i forholdet mellem end-diastoliske diametre for RV / LV (tærskelværdien betragtes som 0,9 eller 1,0), hypokinesi af RV-fri væg, en stigning i topfrekvensen af ​​tricuspid-regurgitation, TAPSE-niveau, tilstedeværelsen af ​​en tromb i hulrummet i højre ventrikel.
NB! I nærvær af proximal venetrombose ifølge CUSI hos patienter med mistanke om PE kan diagnosen PE bekræftes i fravær af MDCG.
NB! Det skal erkendes, at den diagnostiske tilgang til mistænkt PE kan variere afhængigt af tilgængeligheden af ​​specifikke tests og erfaringerne fra specialister i medicinske institutioner..
.

Diagnostisk algoritme:

Figur - 1. Algoritme over handlinger i tilfælde af mistanke om PE med lav risiko (uden stød og hypotension).

NB! Boksen indeholder en liste over nødvendige diagnostiske foranstaltninger på ambulant stadium. Undersøgelsesmetoderne under rammen henviser til den stationære fase.

NB!
A - To alternative ordninger kan bruges til at vurdere klinisk sandsynlighed: en tredelt klinisk sandsynlighedsordning (høj, mellemliggende og lav). To-niveau ordning (PE er usandsynlig eller PE er mulig). Når der anvendes moderat følsomme metoder til bestemmelse af D-dimer, er det nødvendigt at begrænse bestemmelsen af ​​D-dimer hos patienter med lav sandsynlighed eller i den kategori af patienter, hvor PE er umulig..

Anvendelsen af ​​en meget følsom metode til bestemmelse af D-dimer bør anvendes til patienter med moderat sandsynlighed for PE. Bestemmelse af D-dimer bør begrænses i tilfælde af mistanke om lungeemboli blandt indlagte patienter.
b - Behandling - anvendelse af antikoagulantbehandling til PE.
c - MDCT-angiografi betragtes som diagnostisk ved billeddannelse af segmentale eller mere proksimale tromber.
d - I tilfælde af negative CT-angiografiresultater er yderligere undersøgelse nødvendig, og det tilrådes at udsætte specifik behandling for PE.

Anbefalinger [2]KlasseNiveau
CUZI af vener i underekstremiteterne
CUSI i venerne i underekstremiteterne til diagnose af DVT skal udføres selektivt hos patienter med mistanke om lungeemboli for at udelukke behovet for yderligere billeddannelsesundersøgelser i tilfælde af et positivt resultatIIbB
I nærvær af proximal dyb venetrombose ifølge CUSI-data hos patienter med klinisk mistanke om PE, bekræftes diagnosen PEjegB
Hvis der kun er distal DVT, baseret på QUS, er yderligere undersøgelser nødvendige for at bekræfte PEIIaB

a -Kun hvis institutionens erfarne og tilgængelige ressourcer

Diagnostik (ambulance)

DIAGNOSTIK I STEDET I NØDNØD

Diagnostiske tiltag:
EKG;
· Overvågning af niveauet af blodtryk, puls
Pulsoximetri - afspejler tilstanden af ​​ilttransportprocesser på niveauet af den alveolære-kapillære membran.

Diagnostik (hospital)

DIAGNOSTIK PÅ STATIONÆRT NIVEAU

Diagnostiske kriterier på indlæggelsesniveau - se ambulant niveau

NB! Et niveau under 500 µg / L "D-dimer" udelukker praktisk taget PE. Det er nødvendigt at understrege den lave specificitet af "D-dimeren" for venøs tromboembolisme. Dens niveau stiger i hjerteinfarkt, lungebetændelse, ondartede tumorer, sepsis, efter operation og i nogle andre sygdomme og tilstande. Derfor kræver en stigning i koncentrationen af ​​"D-dimer" i blodplasma (mere end 500 μg / L) yderligere differentiel diagnostisk søgning.

NB! bestemmelse af plasma "D-dimer" fortrinsvis ved meget følsomme ambulante analyser og akutafdelingstest hos patienter med lav eller mellemliggende klinisk sandsynlighed eller usandsynlig PE.
NB! måling af "D-dimer" anbefales ikke til patienter med høj klinisk sandsynlighed, da normale resultater er upålidelige, for at udelukke tilstedeværelsen af ​​PE, selv med en meget følsom metode.

NB! bestemmelse af markører for myokardisk skade (hjertetroponiner I eller T), hjernens natriuretiske peptid (BNP) er nødvendig både til vurdering af PE-sværhedsindekset og til bestemmelse af den nærmeste kliniske prognose.

Instrumental forskning.
· Kompression ultralydsundersøgelse af venerne i ekstremiteterne - tegn på en proksimal trombe hos patienter med høj sandsynlighed for PE (giver dig mulighed for straks at starte antikoagulantbehandling);
Transthoracisk ekkokardiografi - RV-dilatation og / eller en stigning i forholdet mellem end-diastoliske diametre på RV / LV (tærskelniveauet betragtes som 0,9 eller 1,0), hypokinesi af RV-fri væg, en stigning i topfrekvensen af ​​tricuspid regurgitation, TAPSE-niveau, tilstedeværelsen af ​​en tromb i hulrummet i højre ventrikel;
· Transesophageal ekkokardiografi - visualisering af en trombe i bagagerummet og hovedgrene i lungearterierne;
· Multidetektor computertomografisk angiografi - visualisering af proximal lungetrombi til segmentniveau;
· Ventilations- og perfusionsscintigrafi - tilstedeværelsen af ​​en defekt (nedsættelse eller afslutning af perfusion) i et eller flere lungesegmenter;
Lungangiografi - en arteriefyldningsdefekt, der er synlig i mindst to fremspring.
Indirekte tegn inkluderer:
• pludselig brud på en gren af ​​lungearterien;
· Reduktion eller fravær af vaskularisering af et eller flere lungesegmenter;
· Sænke den arterielle fase af kontrast; skarp indsnævring og tortuositet af perifere grene.

NB! Tilfældig diagnose af PE hos asymptomatiske patienter på CT er det mest almindelige problem og findes hos 1-2% af det samlede antal bryst-MDCT. Oftest påvises sådanne data hos kræftpatienter hos patienter med paroxysmal atrieflimren, hjertesvigt.

NB! Pulmonal angiografi er kun påkrævet i tilfælde af uoverensstemmelse mellem kliniske data og resultaterne af ikke-invasive billedbehandlingsmetoder

Anbefalinger [2]KlasseNiveau
MDCT angiografi
Normal MDCT-angiografi udelukker PE hos patienter med lav og mellemklinisk klinisk sandsynlighed, og PE er usandsynligjegEN
Normale MD CT-angiografidata udelukker pålideligt tilstedeværelsen af ​​PE hos patienter med høj klinisk sandsynlighed, eller hvis patienter kan have PE.IIaB
Visualisering af en segmental eller mere proximal thrombus på MDCT-angiografi bekræfter tilstedeværelsen af ​​PEjegB
Yderligere test kan overvejes for at bekræfte PE i tilfælde af isoleret subsegmental arterietromboseIIbC
I / P-scintigrafi (a)
Normale lung perfusion scanninger udelukker PEjegEN
Et billede af høj sandsynlighed for PE ved I / P-scanning bekræfter diagnosen PEIIaB
Fraværet af diagnostiske ændringer i I / P-scintigrafi gør det muligt at ekskludere PE i fravær af proximal trombose ifølge QUS hos patienter med lav klinisk sandsynlighed, eller PE er usandsynligIIaB

Diagnostisk algoritme:

NB! Hvis der er mistanke om PE med lav risiko i en indlæggelse, skal algoritme 9.2 følges fuldstændigt..

Figur - 2. Algoritme over handlinger i tilfælde af mistanke om højrisiko-PE med chok og hypotension

Bemærk: a - tilfælde, hvor patientens tilstand er alvorlig, hvilket gør det muligt kun at udføre diagnostiske undersøgelser ved patientens seng
b - transthoracisk ekkokardiografi kan ud over bugspytkirteldysfunktion diagnosticere tromber i hjertehulen ved hjælp af transesophageal ekkokardiografi, tromber i bagagerummet og hovedgrene i lungearterierne kan visualiseres, bilateral CUSI kan bekræfte DVT og hjælpe med at træffe beslutninger i en intensiv afdeling
c - Trombolyse; alternativt kirurgisk embolektomi eller kateterstyret terapi.

NB! Algoritme over handlinger i tilfælde af mistanke om PE med lav risiko (uden stød og hypotension) - se afsnit 9, afsnit 9.2.

Liste over hoveddiagnostiske tiltag:
· Transthoracisk ekkokardiografi;
· Transesophageal ekkokardiografi;
Multidetektor computertomografisk angiografi.

Liste over yderligere diagnostiske foranstaltninger:
EKG - klassiske tegn på PE på EKG er - SI, QIII og TIII (McGinn-White syndrom), pludselig blokering af den højre bundgren (komplet, ufuldstændig), P - pulmonale, rightogram, ST elevation (III, aVF, aVR og V1 - V3);
Røntgen af ​​lungerne - udvidelse af den højre kant af hjertet, udbulning af lungekeglen langs den venstre kontur af hjerteskyggen, udvidelse af skyggen af ​​den overlegne vena cava, høj og inaktiv stående af membranens kuppel, infiltrationer af lungevæv, skiveformet atelektase, udtømning af lungemønsteret (Westermark symptom);
Pulsoximetri - afspejler tilstanden af ​​ilttransportprocesser på niveauet af den alveolære-kapillære membran og behovet for iltbehandling.

Differential diagnose

DiagnoseBegrundelse for differentieret diagnoseUndersøgelserKriterier for udelukkelse af en diagnose
akut hjerteinfarktPludselig stigende åndenød, der minder om den astmatiske variant af AMI
Smertsyndrom i brystet, der minder om AMI-klinikken med infarktlignende ændringer på EKG af typen QIII og SI
· Vurdering af sandsynligheden for PE i henhold til Wells og Genova skalaer
EKG;
· Røntgen af ​​lungerne
EchoCG;
K-ultralyd af vener ikke relevant
· MDCT;
· "D-dimer", troponin.
EKG-data, der er karakteristiske for AMI ST ST
Tilstedeværelsen af ​​en trombe i RV-hulrummet, udvidelse af RV-hulrummet, dynamikken i trykniveauet i PA indikerer lungeemboli
PE-data for små og store grene med MDCT
CAG: tilstedeværelse af en blodprop i lumen i en kranspulsår
Lungebetændelse
Differentialdiagnose er ofte påkrævet, når en trombe er placeret i segmentale arterier og undersegmentale arterier
Stigende åndenød· Vurdering af sandsynligheden for PE;
EKG;
· Røntgenstråler af lys
EchoCG.
K-ultralyd af vener ikke relevant
· MDCT;
D-dimer, troponin
Røntgendata, der er karakteristisk for lungebetændelse
Lav sandsynlighed for PE på skalaen
Manglende ændringer i det rigtige hjerte af EchoCG
Negative D-dimer-resultater
Dekompensation af hjertesvigt kræver ofte differentieret diagnose, når en trombe er lokaliseret i segmentale og undersegmentale arterierStigende åndenød, der ligner et anfald af hjerteastma
· Vurdering af sandsynligheden for PE;
EKG;
· Røntgenstråler af lys
EchoCG;
K-ultralyd af vener ikke relevant
· MDCT;
D-dimer, troponin
EKG-tegn på MI
Lav sandsynlighed for PE på skalaen
Fravær af ændringer i højre hjerte ved ekkokardiografi
Negative resultater af "D-dimer"
Negative MDCT-resultater

Behandling

Præparater (aktive ingredienser) anvendt til behandling
Alteplase
Apixaban
Warfarin
Heparin
Dabigatran etexilat
Dobutamin
Levosimendan
Nadroparin
Natriumchlorid
Noradrenalin
Rivaroxaban
Sulodexide (Sulodexide)
Fondaparinuxnatrium
Enoxaparinnatrium
Adrenalin

Behandling (ambulant klinik)

BEHANDLING PÅ DET AMBULATORISKE NIVEAU

Behandlingstaktik: valget af behandlingstaktik afhænger af graden af ​​risiko for PE (lav, mellemliggende og høj) og sværhedsgraden af ​​PE (se nedenfor i afsnittet om indlæggelse).

Indikationer for specialistkonsultation:
· Konsultation med en kardiolog - for at kontrollere den høje sandsynlighed for en PE-diagnose og henvisning til et hospital

Forebyggende handlinger:

· Forebyggelse af DVT ved hjælp af godkendte ordninger, især hos patienter med høj risiko for at udvikle DVT, langvarige patienter med alvorlige terapeutiske sygdomme i CHF, efter et slagtilfælde, med reumatoid arthritis, efter alvorlige kirurgiske indgreb, herunder traumatologisk, ortopædisk, onkologisk operation, patienter, der gennemgår kemoterapi. I dette tilfælde bør antikoagulantia anvendes efter vurdering af blødningsrisikoen og fordelene ved forebyggelse;
· Overholdelse af behandlingsvarigheden for DVT med antikoagulantia;
· I tilfælde af provokeret DVT bør antikoagulantbehandling vare mindst 3 måneder (K-vitamin-antagonister, NOAC);
· I tilfælde af uprovokeret DVT, især hos mænd, og hos patienter med forhøjede D-dimer-niveauer, skal den minimale varighed af antikoagulantbehandling være 3 måneder. Imidlertid kræver disse patienter mere langvarig antikoagulantbehandling med VKA og NOAC..
Hos patienter med høj blødningsrisiko, især hos ældre, hos unge mennesker, der nægter at stoppe sportsaktivitet, er det nødvendigt at overveje brugen af ​​Sulodexide 500 lipasæmiske enheder op til 2 r pr. Dag.

Patientovervågning:
Send patienten til et hospital for at bekræfte diagnosen og vurdere sværhedsgraden af ​​PE og valget af antikoagulantbehandling

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· Den mindste varighed af antikoagulantbehandling er op til 3 måneder
· Normalisering af indikatorer for det rette hjerte
· Fravær af posttrombotisk syndrom
· Mangel på udvikling af kronisk post-trombotisk pulmonal hypertension
Fravær af blødning, tid brugt af patienten i det terapeutiske område i tilfælde af anvendelse af AVK.

Behandling (ambulance)

BEHANDLING I NØDSTAGE

Narkotikabehandling:
Iltbehandling med iltmætning mindre end 95%
· UFH kun én gang intravenøst ​​hos patienter med moderat og høj risiko på tidspunktet for diagnosticering i en dosis på 80 IE pr. Kg kropsvægt en gang og derefter i henhold til APTT-niveauet på hospitalet;
Hos patienter med lavt hjerteindeks ved et normalt blodtryksniveau er det muligt at bruge dobutamin 5-20 μg / kg pr. Minut;
Hos patienter med et signifikant fald i blodtrykket (systolisk blodtryk

Behandling (hospital)

STATIONÆR BEHANDLING

Behandlingstaktik

Patienter med høj risiko og mellemhøj risiko kræver trombolytisk behandling. Hvis trombolytisk terapi er ineffektiv, kræves kateterrettet trombolytisk terapi eller kirurgisk lungeembolektomi. Patienter med mellem-lav risiko og lav risiko har brug for antikoagulantbehandling. Det er nødvendigt at udføre symptomatisk behandling afhængigt af niveauet for iltmætning, blodtryk.

Anbefalinger i den akutte behandlingsperiode for PE med chok og hypotension (høj risiko) [2]

AnbefalingerKlasseNiveau
Anbefalet at indlede intravenøs antikoagulantbehandling med UFH uden forsinkelse hos højrisiko-PE-patienterjegC
Thrombolytisk behandling anbefalesjegB
Kirurgisk lungeembolektomi anbefales til de patienter, for hvem trombolytisk behandling er kontraindiceret eller i tilfælde af svigt eller manglende effekt (a)jegC
I tilfælde af kontraindikationer for brugen af ​​trombolytisk behandling ved fuld dosis eller i tilfælde af svigt af behandlingen er det nødvendigt at diskutere muligheden for perkutan kateterrettet terapi som et alternativ til kirurgisk embolektomi.IIaEN

a -Kun hvis institutionens erfarne og tilgængelige ressourcer.

Narkotikabehandling

Anbefalinger i den akutte behandlingsperiode for PE uden stød og hypotension (moderat og lav risiko) [2].

AnbefalingerKlasseNiveau
Antikoagulantbehandling: kombination af parenteral terapi med VKA
Det anbefales at starte parenteral antikoagulantbehandling uden forsinkelse hos patienter med høj og mellemliggende sandsynlighed for PE under undersøgelsesprocessen for at stille en diagnosejegC
Hos de fleste patienter anbefales brug af LMWH eller Fondaparinux som parenteral antikoagulantbehandling i den akutte fase.jegOG
Parallelt med parenterale antikoagulantia anbefales det at bruge AVK med et mål INR-niveau på 2,5 (fra 2 til 3)jegI
Antikoagulantbehandling: Nye orale antikoagulantia (NOAC'er)
Som et alternativ til kombineret parenteral antikoagulantbehandling med VKA anbefales rivaroxaban-behandling (15 mg 2 gange dagligt i 3 uger, derefter 20 mg 1 gang dagligt)jegI
Som et alternativ til kombineret parenteral antikoagulantbehandling med VKA anbefales apixabanbehandling (10 mg 2 gange dagligt i 7 dage, derefter 5 mg 2 gange dagligt)jegI
Som en alternativ behandling for VKA anbefales det at bruge dabigatran 150 mg 2 gange dagligt eller 110 mg 2 gange dagligt hos patienter ≥ 80 år eller sammen med verapamil efter en akut periode med parenteral antikoagulantbehandling.jegB
Nyere orale antikoagulantia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) anbefales ikke til patienter med svært nedsat nyrefunktion (a)IIIEN
Reperfusionsterapi (b)
Rutinemæssig brug af primær systemisk trombolyse anbefales ikke til patienter uden chok eller hypotensionIIII
Nøje overvågning af patienter med mellemhøj risiko for PE anbefales til tidlig påvisning af hæmodynamisk dekompensation og rettidig start af "bjærgning" reperfusionsterapijegI
Trombolytisk behandling bør overvejes og anvendes til mellemhøj risiko for PE og kliniske tegn på hæmodynamisk dekompensationIIaB

a- Kreatininclearance ≤30 ml / min for rivaroxaban, dabigatran og ≤25 ml / min for apixaban.
b- med korrekt ekspertise og tilstrækkelige ressourcer i institutionen.

Godkendte trombolytiske terapiregimer

Alteplase (rekombinant vævsplasminogenaktivator)100 mg på 2 timer; eller
0,6 mg / kg i 15 minutter (maksimal dosis 50 mg)

Kontraindikationer for trombolytisk behandling

Absolutte kontraindikationer:
· Hæmoragisk slagtilfælde eller slagtilfælde af ukendt oprindelse af enhver recept;
· Iskæmisk slagtilfælde inden for de sidste 6 måneder
· Skader eller svulst i centralnervesystemet
· Senere større (multiple) traumer / operationer / skader inden for de sidste 3 uger;
· Gastrointestinal blødning i løbet af den sidste måned
Eksisterende kendt blødningsrisiko.

Relative kontraindikationer
· Forbigående iskæmisk angreb inden for de sidste 6 måneder
Indtagelse af orale antikoagulantia
· Graviditet eller den tidlige periode efter fødslen (i den første uge efter fødslen)
Post-punkteringstilstand (i området utilgængeligt for efterfølgende komprimering);
· Punktering af et organ, der ikke er tilgængeligt for kompression
· Traumatisk genoplivning
Ildfast arteriel hypertension (systolisk blodtryk> 180 mm Hg);
· Progressiv leversygdom
Infektiøs endokarditis
Aktivt mavesår.

NB! absolutte risici kan klassificeres som relative hos højrisikopatienter med livstruende lungetromboemolis.

Liste over vigtige lægemidler:

Internationalt ikke-proprietært navnEn enkelt dosis medikamenterInterval
Det vigtigste
Fibrinolytiske midler
Alteplase (foretrukket på grund af molekylets fibrinspecificitet).
100 mg
Inden for 15 minutter eller 2 timerParenterale antikoagulantia med overlapningsstrategi
LMWH eller Fondaparinux plus WarfarinUfraktioneret heparinOp til 10.000 IEKontrolleret af APTTNadroparin (a)86 IE / kg
171 IE / kgEfter 12 timer
En gang om dagen (a)Fondaparinux (b)5 mg (med en kropsvægt på 100 kg)En gang om dagenEnoxaparin1,0 mg / kg
1,5 mg / kg (A)Efter 12 timer
En gang om dagen (a)Warfarin (b)I kombination med LMWH eller fondaparinuxEn gang om dagenStrategien med at overføre fra NMG eller Fondaparinux til PLADabigatran-etexilat (b)150 mg. Hos patienter> 80 år eller med samtidig behandling med verapamil 110 mg efter ca. 10 dages behandling med LMWH eller Fondarinux2 gange om dagenPLA-monoterapistrategiRivaroxaban (b)15 og 20 mg15 mg 2 gange dagligt i 3 uger, derefter 20 mg 1 gang dagligtApixaban (b)10 mg og 5 mg10 mg to gange dagligt i 7 dage, derefter 5 mg en gang dagligt

Alle LMWH-tilstande anvendes subkutant.
a - En enkelt injektion af LMWH (enoxaparin, nadroparin) er mulig for patienter under graviditet.
b - AVK, Fondaparinux og NOAC er kontraindiceret til behandling af PE under graviditet.

Liste over yderligere lægemidler:
Noradrenalin 2 mg 1 ml;
Adrenalin 0,1% 1 ml;
Dobutamin 250 mg / 50 ml og / eller dopamin 50 mg eller 200 mg 5 ml;
Sulodexide 500 lipasemisk enhed;
Levosimendan 0,25% 5 og 10 ml;
· natriumchlorid.

Algoritme over handlinger i nødstilfælde.

Figur - 2. Algoritme over handlinger i nødstilfælde i tilfælde af mistanke om lungeemboli.

Bemærk:

a - Påvisning af RV-dysfunktion i henhold til ekkokardiografi eller CT-fund foretaget i processen med at etablere en PE-diagnose, indikerer en stigning i RV (RV / LV-forhold med et forhold på ≥ 0,9); bestemmelse af niveauet af kardiale troponiner skal foretages i alle tilfælde undtagen når primær reperfusion ikke er en behandling, for eksempel som et resultat af alvorlig comorbiditet eller en begrænset forventet levetid for patienten.

b - Markører for myokardisk beskadigelse (f.eks. forhøjede plasmanroponin I- eller T-niveauer) eller indikatorer for hjertesvigt som følge af højre ventrikulær dysfunktion (øget plasma atrielt natriuretisk peptid). Hvis der blev foretaget laboratorietest for hjertebiomarkører på tidspunktet for den indledende diagnostiske undersøgelse (for eksempel i en brystsmerteenhed) og var positive, skulle ekkokardiografi evalueres for RV-funktion, eller RV-størrelse (evalueres) på CT.

c - Patienter med IT PE I-II eller WIT PE = 0 med en stigning i niveauet af hjertebiomarkører eller med tegn på RV-dysfunktion ifølge billeddannelsesmetoder bør også klassificeres som patienter med en lav risikokategori. Dette kan gælde i situationer, hvor resultaterne af billeddannelsestest eller biomarkører er kendt, inden det kliniske sværhedsindeks beregnes. Disse patienter er sandsynligvis ikke kandidater til ambulant behandling..

d - Trombolyse er indiceret, når kliniske tegn på hæmodynamisk dekompensation vises; kirurgisk lungeembolektomi eller perkutan kateterstyret behandling kan betragtes som en alternativ behandling til systemisk trombolyse, især hvis risikoen for blødning er høj.

e - Monitorering af patienter med bekræftet lungeemboli og positivt troponinresultat er nødvendig, selv i fravær af tegn på RV-dysfunktion ved ekkokardiografi og CT.

f - En forenklet version af IT PE er endnu ikke valideret i potentielle ambulante undersøgelser. Andre indikatorer end IT PE blev brugt i inklusionskriterierne i to ikke-randomiserede studier med kun en homogen gruppe patienter..

AnbefalingerKlasseNiveau
Kirurgisk lungeembolektomi kan overvejes med mellemhøj risiko hos patienter med mulig høj blødningsrisiko under trombolytisk behandling (a)IIbFRA
Hvis der er en høj risiko for blødning under trombolytisk behandling hos patienter med mellemliggende, men høj risiko, er det nødvendigt at diskutere muligheden for kateterrettet terapi (a)IIbB

a - Kun hvis institutionens erfarne og tilgængelige ressourcer er tilgængelige

Ikke-medikamentel behandling:
Kost - tabel nummer 10. Mode - 1,2

Kirurgisk indgreb:

Kirurgisk embolektomi fra LA:

Indikation for operation:
· Absolutte kontraindikationer over for TLT;
· TLT's ineffektivitet
Intrakardiel trombe med et åbent ovalt vindue.

Kateterembolektomi fra LA:

Indikation for operation:
· Absolutte kontraindikationer over for TLT;
Ineffektivitet af TLT.

Andre behandlinger:
Iltbehandling med mindre iltmætning
Installation af venøse filtre til lungeemboli.

AnbefalingerKlasseNiveau
IVC-filtre bør kun overvejes til implantation, hvis antikoagulantbehandling er absolut kontraindiceret.IIaFRA
IVC-filtre bør overvejes til implantation hos patienter med tilbagevendende lungeemboli på trods af det terapeutiske niveau af antikoagulantbehandling.IIaFRA
Rutinemæssig brug af cava-filter til PE anbefales ikkeIIIB

Indikationer for specialistkonsultation:
· Konsultation med en interventionskardiolog ved kateterrettet trombolyse;
Konsultation af en hjertekirurg til udførelse af kirurgisk tromboemboektomi fra lungearterierne.

Indikationer for overførsel til intensivafdeling og intensivafdeling:
PE med høj risiko og med sværhedsgraden af ​​PE i IV- og V-klasse.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· Antal vellykket TLT i højrisiko lungeemboli
Klinisk forbedring (lindring af smertesyndrom, tegn på svigt i højre ventrikel, stabilisering af hæmodynamiske parametre, EKG og EchoCG-parametre).

Yderligere ledelse:

AnbefalingerKlasseNiveau
Tidlig udskrivning og ambulant behandling
Lavrisikopatienter med akut PE kan udskrives tidligere, men med fortsat antikoagulantbehandling på ambulant basis. I dette tilfælde er det nødvendigt at sikre korrekt ambulant tilsyn med tilstrækkelig antikoagulantbehandling.IIaI

Hospitalisering

Indikationer for planlagt indlæggelse: nej

Indikationer for akut indlæggelse:
Alle patienter med mistanke om PE, uanset graden af ​​risiko

Information

Kilder og litteratur

  1. Protokol fra møderne i Den Blandede Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester i Sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan, 2016
    1. 1) Andreozzi G., Bignaminin A., Davi G et al. Sulodexid til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboemboli: SURVET-studiet: Et multicenter, randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Cirkulation 2015; 132: 1891-1897, doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.115.016930. 2) ESC-retningslinjer for 2014 om diagnose og håndtering af akut lungeemboli. Eur Heart J (2014) 35.3033-3080 doi: 10, 1093 / eurheartj / ehu283 3) 2014 European Society of Cardiology Anbefalinger til diagnose og behandling af akut lungeemboli. Terapeutisk bulletin nr. 2, 2015.

Information

AVK-vitamin K-antagonist
OKS-akut koronarsyndrom
APTT-aktiveret delvis tromboplastintid
UVM-slag pr. minut
MNP-hjernens natriuretiske peptid
HELVEDE-arterielt tryk
SV-hjerte output
CT-scanning-computertomografi / tomogram
HTELG-kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension
KUZI-kompression venøs ultralyd
DVT-dyb venetrombose
EOK-European Society of Cardiology
INR-International normaliseret forhold
NPV-ringere vena cava
NMH-hepariner med lav molekylvægt
LV-venstre ventrikel, venstre ventrikel
MDCT-multidetektor computertomografi (angiografi)
MRA-magnetisk resonansangiografi
PLA-nye vitamin K uafhængige orale antikoagulantia
NT MNPN-proterminal prominus natriuretisk peptid
LAS-pulmonal arteriel hypertension
TLT-trombolytisk terapi
TELA-lungeemboli
LEE-pulmonal endoarteriektomi
DET TELA-PE sværhedsgrad indeks
LH-pulmonal hypertension
rtAP --rekombinant vævsplasminogenaktivator
Bugspytkirtel-højre ventrikel, højre ventrikel
UD i min-slag pr. minut
HVID TELA-forenklet PE-alvorlighedsindeks
TAPSE-systolisk udflugt af tricuspid annulus
DVT-dyb venetrombose
TEE-transesophageal ekkokardiografi
TC-tricuspid ventil
NFG-ufraktioneret heparin
V / P-Ventilation / perfusion scintigrafi
WTE-venøs tromboembolisme
SCF-glomerulær filtreringshastighed
KOL-kronisk obstruktiv lungesygdom
CHF-kronisk hjertesvigt
AMI-akut hjerteinfarkt
KAG-koronar angiografi

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:

FULDE NAVN.Stilling, arbejdssted, akademisk gradUnderskrift
Sugraliev Akhmetzhan BegalievichKandidat for lægevidenskab, medlem af arbejdsgruppen om trombose i EOK, medlem af ACC, trombocardiolog, angiolog fra Central Clinical Center for Clinical Hospital MC UDP RK.
Abseitova Saule RaimbekovnaLæge i medicinske videnskaber, professor, JSC "National Scientific Medical Center" Chief Researcher for Department of Innovative Technologies in Cardiology and Cardiac Surgery, Chief Freelance Cardiologist of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan.
Kalieva Sholpan SabataevnaKandidat for medicinsk videnskab, republikansk statsvirksomhed ved RK "Karaganda State Medical University", chef for afdelingen for klinisk farmakologi og evidensbaseret medicin, Chief Freelance Clinical Pharmacologist fra Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Republikken Kasakhstan.

Interessekonflikt: ingen.

Betingelser for revision af protokollen: revision af protokollen 3 år efter offentliggørelsen og fra datoen for dens ikrafttræden eller i nærværelse af nye metoder med et bevisniveau.

Liste over korrekturlæsere:
1) Artykbaev Zhanibek Tokenovich - Læge i medicinske videnskaber, professor, leder af kurset for anæstesiologi og reanimatologi i det republikanske statsvirksomhed ved RK "Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Diseases" i MHSD RK.

Artikler Om Pharyngitis