Vigtigste Bronkitis

Trakeostomi hos patienter på intensivafdelingen: problemets aktuelle tilstand

Trakeostomi er en af ​​de hyppigst udførte kirurgiske indgreb for patienter i intensivafdelingen ved kunstig lungeventilation (ALV).

I russisk sundhedspleje er der nu etableret en stereotype om, at placeringen af ​​et trakeostomirør er prærogativ for en otorhinolaryngolog, på trods af at bilag 1 til bekendtgørelsen fra USSR's sundhedsministerium dateret 21. juli 1988 nr. 579 "Om godkendelse af kvalificeringskarakteristika for specialiserede læger" (tilgængelig for os Vi fandt ingen instruktioner om annullering af denne ordre i dokumenterne) trakeostomi og trakeotomi er inkluderet i listen over nødvendige manipulationer, som læger af alle kirurgiske specialiteter, herunder anæstesiologer-genoplivningsapparater, skal have.

Som før er de mest kontroversielle problemer med trakeostomi den optimale timing for dens implementering og decannulation af patienter. I denne artikel giver vi en litteraturgennemgang om emnet epidemiologi, indikationer, optimal timing og resultater af trakeostomi blandt patienter, der gennemgik mekanisk ventilation..

På trods af at i de udviklede lande foretrækkes den perkutane dilatationsteknik ved trakeotomi, indeholder artiklen ikke sammenlignende data om interventionsteknikkerne, da de fleste trakeostomier i vores land i øjeblikket udføres ved hjælp af en åben kirurgisk teknik..

Terminologiske og historiske aspekter af trakeostomi

I modsætning til trakeostomi - et kirurgisk indgreb, der sigter mod at skabe en midlertidig kommunikation mellem det ydre miljø og de nedre luftveje, udført med akut obstruktion af de øvre luftveje eller asfyksi, er trakeostomi en operation, hvis formål er at skabe en lang og undertiden permanent sådan besked.

Den første pålidelige videnskabelige beskrivelse af operationen går tilbage til 1546, da A.M. Brasavola udførte en vellykket trakeostomi på en patient med mandelhypertrofi, hvilket førte til obstruktion af de øvre luftveje. Til dato overstiger det absolutte antal trakeostomier for patienter i intensivafdelinger antallet af trakeotomier udført for akut obstruktion af de øvre luftveje.

Indikationer for trakeostomi

De vigtigste indikationer for trakeostomi er akut respirationssvigt, når der forventes langvarig mekanisk ventilation, "fravænning fra mekanisk ventilation", behovet for hyppig sanitet af de nedre luftveje, obstruktion af de øvre luftveje med et bekræftet fald i blodmætning, umuligheden af ​​intubation og isolering af de nedre luftveje efter operationer i kæbeområdet, hjerneskader og neurologiske sygdomme.

De mest almindelige af dem er akut respirationssvigt såvel som traumatiske og vaskulære læsioner i hjernen ledsaget af behovet for langvarig mekanisk ventilation. Øvre luftvejsobstruktion er den sjældneste indikation for trakeostomi..

Trakeostomi gør det muligt at udelukke skader på strubehovedet under langvarig intubation, skaber bekvemmelighed for hyppig sanitet af de nedre luftveje. Sammenlignet med translaryngeal intubation kan trakeostomi reducere modstanden under mekanisk ventilation. Yderligere fordele ved trakeostomi er let pharyngeal debridering, reduktion i timingen af ​​enteral fodring og patientmobilisering og reduktion i brugen af ​​beroligende midler..

Ifølge udenlandske undersøgelser gennemgår ca. 10% af patienterne med mekanisk ventilation trakeostomi, men på trods af rutinen for denne operation og de ovennævnte fordele er der modsætninger med hensyn til udvælgelse af patienter, optimal teknik, timing af intervention og decannulation samt konsekvenserne af trakeostomi..

Så en af ​​komplikationerne ved langvarig intubation er cicatricial stenose i luftrøret og strubehovedet. Udviklingsmekanismerne, stenoseniveauet og dets morfologi under translaryngeal intubation og intubation gennem en trakeostomi adskiller sig. Det antages, at ved translaryngeal intubation forekommer stenose i luftrøret eller strubehovedet i 30% af tilfældene i området med den oppustede manchet på grund af dens tryk på luftrørets slimhinde. I dette tilfælde postuleres den vigtigste udviklingsmekanisme som et fald i blodforsyningen i dette område..

Med trakeostomi opstår stenose i det postoperative sårområde på grund af den hurtige vækst af granuleringsvæv, beskadigelse af semi-ringe i luftrøret under operationen og sårinfektion. Men efter vores mening, i betragtning af det faktum, at manchetten er oppustet under mekanisk ventilation gennem trakeostomirøret, finder faktoren for iskæmi i luftrørsvæggene også sted i dannelsen af ​​stenose..

Optimal timing af trakeostomi

På trods af fordelene ved en trakeostomi under mekanisk ventilation forbliver litteraturdataene om den optimale timing af dens implementering kontroversielle..

I 80'erne af det sidste århundrede blev der i udlandet kaldt en tidlig trakeostomi, der blev udført inden for 21 dage efter starten af ​​mekanisk ventilation. På samme tid, ifølge den otorhinolaryngologiske litteratur på det tidspunkt, blev trakeostomi anbefalet at udføres inden for 3 dage efter translaryngeal intubation. Disse anbefalinger var forældede og var baseret på det faktum, at visuel skade på strubehovedets væv dannes i perioden fra 3 til 7 dage, og en ændring i ventilationsstien fører til deres fuldstændige restaurering..

Men denne situation opstod, inden brugen af ​​termoplastiske endotrakeale rør til intubation begyndte. Tidligere anvendte rør var meget traumatiske for strubehovedets væv, og det blev antaget, at risikoen for at udvikle skader på strubehovedet med langvarig translaryngeal intubation var højere end risikoen for at udvikle komplikationer fra trakeostomi.

I betragtning af udviklingen af ​​teknologi og udviklingen af ​​nye materialer, der anvendes til fremstilling af endotrakeale rør, der i øjeblikket er i Vesteuropa, revideres den optimale timing af trakeostomi for patienter med ventilationsstøtte. I 1989 blev følgende anbefaling fremsat på en konsensuskonference om behandling af patienter med mekanisk ventilation: ”Det er i øjeblikket umuligt at bestemme den optimale varighed af translaryngeal intubation. Den kliniske tilstand og udviklingen af ​​komplikationer i et bestemt tilfælde kan diktere behovet for trakeostomi, men der er ingen objektive kriterier, der er fælles for alle patienter, der kan tjene som en indikation for at ændre ventilationsvejen fra translaringeal til transtracheal. ".

Siden da har der været flere store undersøgelser og metaanalyser. På det nuværende stadium kaldes i de fleste undersøgelser en tidlig trakeostomi en trakeostomi, udført inden for 3 til 10 dage fra starten af ​​mekanisk ventilation, og de sene perioder varierer fra 7-14 dage, 14-28 dage eller mere end 28 dage.

I 2005 blev der foretaget en systematisk gennemgang og metaanalyse af fire randomiserede kontrollerede forsøg med den optimale timing af trakeostomi hos ventilerede patienter. Der var ingen statistisk signifikant forskel i dødeligheden og forekomsten af ​​ventilatorassocieret lungebetændelse (VAP). Tidlig trakeostomi viste imidlertid en signifikant reduktion i varigheden af ​​mekanisk ventilation og varigheden af ​​patientens ophold på intensivafdelingen. Ulempen ved denne metaanalyse er, at undersøgelserne ikke brugte en enkelt patientadministrationsprotokol, mens patientgrupperne var heterogene (kirurgiske patienter, patienter med hjerneskader, patienter med forbrændingssygdom osv.).

I 2008 blev der gennemført en undersøgelse i Ontario, der involverede 10927 patienter, hvoraf 3758 gennemgik tidlig trakeostomi (mindre end 10 dage med mekanisk ventilation) og 7169 - sent (mere end 10 dage med mekanisk ventilation). Statistisk analyse viste, at der var et lille fald i 90-dages og et-års dødelighed i den tidlige trakeostomi-gruppe.

I 2010 blev resultaterne af et multicenter randomiseret forsøg offentliggjort. Hovedformålet med undersøgelsen var at bestemme afhængigheden af ​​forekomsten af ​​VAP på tidspunktet for trakeostomi. Ifølge undersøgelsen bør trakeostomi ikke udføres tidligere end 13-15 dage efter translaryngeal intubation.

2004 til 2011 Det største open-label, multicenter, randomiserede kontrollerede forsøg blev udført i Storbritannien, der involverede 70 generelle voksne intensivafdelinger og 2 cardiothoracic enheder fra 13 universitets- og 59 ikke-universitetshospitaler. Undersøgelsen omfattede 909 patienter, der var på intensivafdelingen, for hvem den behandlende læge planlagde at yde ventilationsstøtte i mindst 7 dage mere i løbet af de første 4 opholdsdage. Undersøgelsen omfattede ikke både patienter, der blev vist akut trakeostomi, og dem, af hvem det var kontraindiceret af forskellige årsager. Patienter med kroniske neurologiske sygdomme blev også udelukket fra undersøgelsen, da de alle gennemgik tidlig trakeostomi..

Interessant nok var 91,9% af patienterne under gruppen "tidlig trakeostomi" (4 dage efter intubation) som planlagt operation, mens de kun var i den sene trakeostomigruppe (10 dage efter intubation). 45,5% af patienterne. Mange patienter i den sene tracheostomigruppe blev fravænnet fra mekanisk ventilation uden trakeostomi. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i værdierne af 30-dages dødelighed (30,8% "tidlig" versus 31,5% "sent"), 2-års dødelighed (51,0% "tidlig" versus 53,7% "sen" ). Der var heller ingen statistisk signifikant forskel i antallet af hospitalsopholdsdage. Tidlig trakeostomi var forbundet med en signifikant reduktion i brugen af ​​beroligende midler.

Forfatterne konkluderede, at trakeostomi udført de første 4 dage efter indlæggelse på intensivafdelingen ikke var forbundet med en forbedring af den gennemsnitlige 30-dages overlevelsesrate eller nogen anden signifikant indikator. Undersøgelsen viste også, at genoplivningsorganer ofte ikke kan forudsige, hvilke patienter der har brug for langvarig ventilationsstøtte..

Afslutningsvis konkluderede hovedforfatteren af ​​undersøgelsen: “hvis du har 100 patienter, der har brug for en trakeostomi, vil det, hvis du gør det tidligt, reducere sederingsvarigheden med i gennemsnit 2,4 dage, men du vil foretage 48 flere trakeostomier og få yderligere 3 komplikationer af operationen. uden ændring i dødelighed og opholdstid på intensivafdelingen ".

Baseret på resultaterne af to randomiserede multicenterforsøg (Italien, 2010; UK, 2013), Cheung N.H. med medforfattere kom til den konklusion, at patienten skulle gennemgå translaryngeal ventilation i 10 dage, hvorefter patientens tilstand skulle vurderes og prognosen for behovet for yderligere langvarig ventilationsstøtte.

På samme tid er der grupper af patienter, for hvem tidlig trakeostomi er absolut indiceret på grund af det faktum, at de enten har brug for ubetydelig åndedrætsstøtte eller fjernelse fra mekanisk ventilation - dette er patienter med akutte cerebrovaskulære ulykker, hjerne- eller rygmarvsskader. For sådanne grupper blev der udført specielle undersøgelser, ifølge hvilke trakeostomi skulle udføres 7-8 dage efter starten af ​​mekanisk ventilation, og formålet med operationen er at beskytte luftvejene mod aspiration og lette manipulationer forbundet med sanitet af det trakeobronchiale træ.

Komplikationer af trakeostomi og metoder til forebyggelse heraf

Alle komplikationer af trakeostomi kan opdeles i intraoperativ, tidlig postoperativ (mindre end 7 dage fra datoen for operationen) og sen postoperativ (mere end 7 dage fra datoen for operationen). Ifølge P. T. Engels et al. Er de hyppigste intraoperative komplikationer i åbne kirurgiske teknikker paratrakeal placering af et trakeotomirør (op til 10%) og som følge heraf udvikling af subkutant emfysem og pneumomediastinum.

Blandt de tidlige postoperative komplikationer er den hyppigste blødning (op til 80%), sårinfektion (op til 63%), utilsigtet decannulation (op til 15%) og dannelsen af ​​subkutant emfysem (op til 11%). De hyppigste sene postoperative komplikationer inkluderer tracheal stenose (op til 63%), dannelsen af ​​en vedvarende trakeostomi efter decannulation (op til 54%), en kosmetisk defekt på den forreste overflade af nakken (op til 40%) og trakeomalacia (op til 8%). Alvorlige komplikationer i form af tracheøsofageal og tracheoarterial fistler forekommer i 1% af tilfældene.

For at minimere risikoen for komplikationer skal der udføres en åben trakeostomi i et operationsrum med det passende udstyr (lys, aspirator, elektrokauteri). Risikoen for at udvikle komplikationer hos patienter i intensivafdelinger er højere end i andre patientgrupper, da deres sygdom ofte er af flere organer. Når disse patienter har behov for en trakeostomi, føres de til operationsstuen..

Et andet vigtigt område til forebyggelse af komplikationer er anti-iskæmiske foranstaltninger. Det er kendt, at når iskæmiets tryk overstiger det kapillære arterielle tryk, svarende til 20-30 mm Hg, efterfølges af betændelse og nekrose. Infektion i det berørte område forårsager nekrose i slimhinden, vækst af granuleringsvæv, lysis af brusk, hvilket efterfølgende fører til dannelse af cicatricial stenose i luftrøret, tracheomalacia og udvikling af fistulous passager i organer, der støder op til luftrøret.

I denne henseende bliver trakeostomirør fremstillet af polyvinylchlorid eller silikone med store volumen- og lavtryksmanchetter nu stadig mere populære. Det optimale tryk i manchetten er 20-25 mm Hg, som skal bestemmes ved hjælp af en speciel manometer. Således er det nødvendigt at kontrollere trykket i manchetten med et regelmæssigt fald (med et interval på 1,5-2 timer), passende valg af kanylestørrelse.

Når du udfører en trakeostomi, er det nødvendigt at isolere trakealbrusk fra det ydre miljø med hud-trakealklapper. Alle manipulationer på luftrøret skal udføres i overensstemmelse med asepsis, mens udskiftning af røret med en steril skal udføres mindst hver anden dag. Antibakterielle lægemidler skal anvendes profylaktisk under hensyntagen til mikrofloraens følsomhed over for dem.

konklusioner

Trakeostomi skal mestres af alle medicinske specialiteter i en kirurgisk profil, herunder anæstesiologer-genoplivningsapparater.

I øjeblikket er der ingen enkelt videnskabeligt baseret taktik til styring af patienter på mekanisk ventilation. Fremgangsmåden er statistisk berettiget, hvor genoplivningsorganet bestemmer indikationerne for trakeostomi 10 dage efter starten af ​​mekanisk ventilation på basis af yderligere prognose for patienten. Med den forventede forlængelse af mekanisk ventilation op til 21 dage fra intubationstidspunktet eller mere skal trakeostomi udføres.

Mekanisk ventilation gennem en trakeostomi har en række væsentlige fordele, nemlig: det skaber bekvemmelighed for sanitet af de nedre luftveje og svælget, gør det muligt at reducere modstanden under mekanisk ventilation, forkorter tiden til indtræden af ​​enteral ernæring og patientmobilisering og reducerer brugen af ​​beroligende midler. Trakeostomi er imidlertid en invasiv manipulation med tilhørende operationelle risici, der øger risikoen for cicatricial stenose i den nedre luftrør..

Ifølge de største moderne undersøgelser udført i udviklede lande har tidlig tracheostomi ikke væsentlige fordele frem for sent. Den potentielle fordel ved trakeostomi overstiger ikke risikoen for komplikationer ved langvarig translaringeal intubation, forudsat at reglerne for pleje af en patient under mekanisk ventilation overholdes (brug af moderne endotrakeale rør fremstillet af termoplastiske materialer, kontrol af manchetrykket ikke mere end 25 mm Hg, rørforskydning langs aksen luftrør med skiftende niveau af manchetplacering, regelmæssig sanitet af mundhulen og svælget, antibakteriel og antiinflammatorisk behandling).

Åben kirurgisk trakeostomi skal udføres i operationsstuen. Når du udfører en trakeostomi, skal trakealindsnittet foretages under den første halve ring af luftrøret, og trakealbrusk skal isoleres fra det ydre miljø ved hjælp af hud-luftrørsklapper, hvilket reducerer risikoen for at udvikle deres nekrose og letter udskiftningen af ​​trakeotomirøret i tilfælde af utilsigtet decannulation.

V. N. Kolesnikov, A. A. Khanamirov, S. P. Dashevsky,

Akut trakeotomi

Trakeotomi er åbningen af ​​luftrøret og indførelsen af ​​et rør i det for luftadgang til de nedre luftveje under kvælning (en type konikotomi). Disse er nødoperationer.

En trakeostomi er også en åbning af luftrøret, men med hæmning af kanterne af det resulterende snit til det underliggende væv og dannelsen af ​​en åbning til vejrtrækning. Dette er en kirurgisk operation udført på et hospital.

Sådan udføres en akut trakeotomi

Kvælning er en af ​​de mest almindelige dødsårsager på grund af ulykker. I desperate, kritiske situationer, når Heimlich-modtagelsen allerede er gennemført, men vejrtrækningen ikke er gendannet, kan der udføres en trakeotomi for at redde en persons liv. Trakeotomi-proceduren derhjemme eller i marken er en ganske operation, det er især svært for en uforberedt person og farlig, proceduren skal kun udføres af en læge og kun som en sidste udvej, men ambulancen har højst sandsynligt ikke tid til at ankomme, regningen går om et par minutter, forsinkelse er uundgåelig død offeret. Så det er op til dig, giv offeret en chance for at overleve, eller bare se ham kvæle.

Teknik og procedure til udførelse af en akut trakeotomi

- Ring til en ambulance.

- Gør det tid, eller lad en anden person begynde at tælle tiden. Kvælning i mere end tre minutter fører til irreversibel skade på hjernen.

- Find ofrets cricothyroidmembran. Dette er det bløde rum under strubehovedet, hvor du vil lave snittet. Find Adams æble eller Adams æble. Placer din finger på Adams æble, og skub ned, indtil du mærker en anden bule; det er cricoid brusk. Depressionen mellem Adams æble og cricoidbrusk er cricoidmembranen - her vil du lave snittet.

- Lav et snit, der er 1,5 cm langt og 1,5 cm dybt. Skær huden, så ser du cricothyroidmembranen. Lav et snit i membranen. Snittets dybde skal være tilstrækkelig til at få adgang til luftvejene. For at lette vejrtrækningen skal du placere et rør fra de tilgængelige midler i luftrøret, det mest egnede kan være en kuglepenkrop. Håb om selvgendannelse af vejrtrækning fra offeret. Ellers har du brug for kunstig åndedræt gennem dette rør..

Trakeotomi er den sidste ting, du kan gøre i mangel af andre mulige teknikker og medicinsk personale.
Brug en ren slange, hvis det er muligt. En infektion, du bærer i luftrøret, kan være en alvorlig komplikation af en trakeotomi.
Dette er en yderst farlig procedure. Med den forkerte teknik er det muligt at skade ofrets helbred og endda døden.
Vær også opmærksom på de juridiske konsekvenser i tilfælde af fiasko. Du kan blive sigtet for en persons død.

Trakeostomi placering

Under udtrykket "trakeostomi" henviser operationskirurgi til det kirurgiske indgreb ved at indsætte et specielt rør i luftrøret. En trakeostomi er nødvendig for at sikre patientens vejrtrækning. Proceduren udføres planlagt eller i nødsituationer. På Yusupov hospital udføres en operation på en kræftpatient.

I klinikken for onkologi udføres trakeostomi som et præoperativt præparat eller palliativ kirurgi hos inoperable patienter. Alle komplekse tilfælde af trakeostomiindførelse i ENT-tumorer diskuteres på et møde i et ekspertråd med deltagelse af professorer og læger i den højeste kategori. Læger træffer en samlet beslutning om metoden til trakeostomi og patienthåndtering.

Årsager til åndedrætssvigt

Hos patienter med svulster i hoved og nakke kan vejrtrækningsforstyrrelser udvikle sig af følgende årsager:

  • stenose i luftrøret og strubehovedet med en tumor i skjoldbruskkirtlen, strubehovedet eller svælget;
  • indsnævring af strubehovedet som et resultat af ødem på væggene under strålebehandling for kræft i strubehovedet og strubehovedet;
  • indsnævring af strubehovedets lumen under tumorprocesser placeret uden for organet og under kirurgi i nakken, hvorefter lammelse af de nedre strubehovednerver udvikler sig;
  • hævelse af svælget efter kirurgiske indgreb i området af oropharynx og roden af ​​tungen.

I bronkialastma er en trakeostomi nødvendig for gentagen fjernelse af sekretionen af ​​deres bronchiale lumen. Nogle gange bruges en trakeostomi til mekanisk ventilation til patienter med bronchial astma (bas). Hvis der i mangel af en mulighed, når du bruger intubationsanæstesi, udføres intubation gennem den naturlige luftvej, anvendes en trakeostomi. Slagtrakeostomi bruges til at fjerne sekreter fra bronchietræet.

Indikationer

De vigtigste indikationer for trakeostomi er:

  • akut stenose i strubehovedet på grund af indtrængen af ​​fremmedlegemer, kemiske og termiske forbrændinger med ondartede svulster, difteri, falsk kryds, epiglottitis, bilateral lammelse af stemmefoldene;
  • nedsat dræningsfunktion af det tracheobronchiale træ hos patienter med alvorlig traumatisk hjerneskade, slagtilfælde, hjernesvulst, nedsat brystskelett, massiv lungebetændelse såvel som dem i koma med nedsat hoste og svælgreflekser, reflekser eller langvarig astmatisk status;
  • bulbar poliomyelitis, rygmarvsskade i livmoderhalsområdet, polyradiculoneuritis og neuroinfektioner (rabies, botulisme, stivkrampe) og svær myasthenia gravis.

Formålet med trakeostomi er at forbedre patientens tilstand eller forhindre mulige komplikationer.

Typer af trakeostomi

Der er følgende typer trakeostomi:

  • konikotomi (minitracheostomi);
  • konisk-cricotomy;
  • perkutan (punktering)
  • trakeostomi (standardteknik);
  • perkutan udvidet trakeostomi.

Afhængig af den udførte dissektion i forhold til skjoldbruskkirtlen, skelnes der mellem øvre, midterste og nedre trakeostomi. I en øvre trakeostomi skæres adskillige trakealringe over landtangen. Operationen udføres normalt hos voksne. En mellemtrakeostomi udføres ved at åbne luftrøret under landtarmen. Det gøres, hvis der er en neoplasma i landtangen, der ikke tillader, at andre typer operationer udføres. Underordnet trakeostomi indebærer at skære luftrøret under skjoldbruskkirtlen. Denne procedure udføres oftere hos børn..

Udførelsesteknik

Tracheostomi placering udføres ved hjælp af et trakeostomi instrument kit. Det inkluderer et generelt kirurgisk sæt (skalpeller, kroge, pincet, hæmostatiske klemmer) og specielle instrumenter (skarp en-tand Chasseignac-krog, stump enkeltbladet L-formet Kocher-krog, Trussos luftrørsdilator og trakeostomikanyler).

Trakeostomi udføres under lokalbedøvelse eller endobronkial anæstesi. Når der ydes nødhjælp, kan operationen udføres uden bedøvelse. Når du udfører en øvre trakeostomi, laves et lodret snit på 6-7 cm langt strengt langs midterlinjen. Huden, det subkutane væv og den overfladiske fascia i halsen skæres fra midten af ​​skjoldbruskkirtlen. Når du udfører en tværgående trakeostomi, laves et snit på niveauet af cricoidbrusk.

Derefter dissekerer kirurgen den hvide linje i halsen, den intra-cervikale fascia. Skjoldbruskkirtelens isthmus adskiller den fra luftrøret og skubber den nedad. Derefter fixerer strubehovedet med en enkeltkrog og dissekerer brusk i strubehovedet. Derefter indsættes et rør i luftrøret og kontrollerer dets åbenhed. Fascien er tæt syet rundt om røret og tyndt syet ind i huden. Den operative sygeplejerske fastgør røret rundt om halsen med et bandage. Når du udfører en lavere trakeostomi, er operationens stadier de samme. Forskellen mellem denne type operation og den foregående er stedet for snit. Det udføres mellem fjerde og femte bruskringe i luftrøret..

En særlig type trakeostomi er trakeocentese - perkutan punktering trakeostomi. Det er produceret med en tyk kirurgisk nål langs midterlinjen af ​​halsen under skjoldbruskkirtlen. Anæstesilægen udfører perkutan mikrotracheostomi ved patientens seng. Proceduren kræver ikke overførsel af patienten til operationsstuen.

Perkutan trakeostomi har følgende fordele i forhold til den traditionelle teknik:

  • enkel udførelsesteknik
  • udført under lokalbedøvelse
  • ikke ledsaget af vaskulær skade
  • lav risiko for at udvikle infektiøse komplikationer
  • mindste forekomst af stenose efter proceduren.

Den lille og pæne åbning efter udvidet trakeostomi lukkes med et mindre groft ar. Når der udføres en trakeostomi, registreres operationens protokol i en speciel journal..

Effekter

Tidlige komplikationer kan forekomme efter trakeostomi:

  • blødende;
  • subkutan emfysem;
  • erosiv tracheitis med dannelse af skorper, der tilstopper lumen i trakeostomirøret under hoste;
  • tracheøsofageal fistel;
  • trakeostomi infektion
  • synker luftrøret i såret.

Sene komplikationer af trakeostomi inkluderer indsnævring af strubehovedet, stemmeforandringer, indsnævring og tryksår i strubehovedet, grov ardannelse i huden i stomiområdet. Ved langvarigt tryk på strubehovedets vægge kan iskæmisk nekrose udvikles. Trakeitis kan dannes på stedet for manchetryk.

Trakeostomi pleje

Trakeostomi-pleje indebærer at fjerne slim fra røret og sørge for, at røret er i god stand. Proceduren udføres 2-3 gange om dagen. Til dette forbereder sygeplejersken:

  • furacilinopløsning 1: 5.000;
  • zinksalve eller Lassar-pasta;
  • 2 og 4% natriumbicarbonatopløsning;
  • steril vegetabilsk olie eller vaselin;
  • sterile vatkugler og gasvasker;
  • sterilt tracheobronchial kateter, pincet, spatel og saks;
  • 2 nyreformede coxae;
  • Janets sprøjte eller elektriske sugning.

For at forhindre, at røret i halsen tilstoppes med slim efter operationen, hældes 2-3 dråber af en 4% opløsning af natriumbicarbonat eller steril olie i den hver 2. til 3. time. Kanylen fjernes fra røret 2-3 gange om dagen, rengøres, behandles, smøres med olie og sættes i det ydre rør igen. Hvis en patient med et rør i halsen til vejrtrækning ikke kan rense halsen godt, så suges indholdet af luftrøret med jævne mellemrum. I tilfælde af at et fremmedlegeme kommer ind i trakeostomi, fjernes det. For at undgå at forstyrre huden omkring trakeostomi behandles huden uden at fjerne røret. Patienter, der gennemgår trakeostomi, får pleje og fodring af personalet på Yusupov hospitalet.

Fjernelse af trakeostomi (trakeostomirør) udføres, efter at den øvre luftvej er blokeret. Efter fjernelse af kanylen lukker trakeostomi sig i de fleste tilfælde. Efter laryngektomi (fjernelse af luftrøret) forbliver trakeostomirøret resten af ​​dit liv.

Nogle gange lukkes trakeostomi kirurgisk. Hvor kan kirurgi til lukning af trakeostomi udføres? Denne procedure udføres af lægerne på Yusupov hospitalet. Få rådgivning pr. Telefon. Kontaktcentret arbejder 7 dage om ugen døgnet rundt.

Akut trakeotomi

Afhængigt af stedet for trachealdissektion opdeles trakeotomi i den øverste, udført over skjoldbruskkirtlen, den midterste - med isthmus-dissektionen og den nederste - under niveauet for isthmus. I presserende tilfælde udføres normalt en øvre trakeotomi, selvom en lavere trakeotomi normalt udføres hos børn.

Hvis den anatomiske position af skjoldbruskkirtlen er normal, og lægen har tilstrækkelig tid, udføres den midterste. Med mekanisk ventilation, især langvarig, trakeotomi reducerer forekomsten af ​​komplikationer og reducerer det døde rum med 70-100 ml.

Indikationer for valgfri trakeotomi:

1. Mekanisk blokering af luftvejene forårsaget af faktorer som:
- Hævelse af svælget, strubehovedet, luftrøret eller spiserøret
- Medfødte misdannelser i øvre luftveje eller mave-tarmkanalen
- Skader på strubehovedet eller luftrøret
- Bilateral lammelse af den tilbagevendende nerve
- Blødt vævsødem forbundet med traume eller strålebehandling
- Hævelse på grund af betændelse i strubehovedet eller orofarynx
- Laryngotracheal stenose

2. Forebyggelse af tracheal stenose:
- Grundigt toilet på tracheobronchial træet
- Langvarig mekanisk ventilation
- Luftvejstoilet (efter kirurgi i øvre luftveje)

Kirurgiske tilgange til trakeotomi og laryngotomi:
a 1 - øvre trakeotomi; 2 - midterste tracheotomi; 3 - lavere trakeotomi; 4 - cricothyrotomy.
b Visning af operationsfeltet, når du udfører trakeotomi. 1 - cricothyroid ledbånd; 2 - cricoid brusk.
Trakealvæggen dissekeres under den første luftrørsring (3), skjoldbruskkirtlenes isthmus dissekeres, og skjoldbruskkirtlens lapper lægges til side;
4 - en klap skåret ud i luftrørets forreste væg, vendt ned og syet til huden; 5 - trakeostomirøret indsættes i luftrøret ved hjælp af et spekulum.

a) Teknik for trakeotomi. Planlagt tracheotomi. Tabellen nedenfor opsummerer indikationerne for elektiv trakeotomi. Operationen udføres under intubationsanæstesi ved hjælp af et stift bronkoskop eller under lokalbedøvelse. Halssnittet er lavet midt mellem jugular fossa og den øvre kant af skjoldbruskkirtlen. Der kan også foretages et midtliniesnit. Luftrøret isoleres ved at skære fra to til fire ringe af luftrøret.

Der kræves omhyggelig hæmostase på grund af risikoen for, at blodstrømning fra blodstrømmen strømmer fra de transkorterede kar. Trakeotomirør af passende størrelse indsættes ved suturering af nakkehuden til luftrørslimhinden, indsat, og der dannes en mucokutan anastomose.

Akut trakeotomi. Hos patienter med akut respirationssvigt er kirurgi indiceret i tilfælde, hvor intubation mislykkes, og der er mulighed for hurtig kirurgisk indgriben.

Hovedet er vippet tilbage så meget som muligt og bøjer livmoderhalsen, så anatomiske vartegn i luftrøret og strubehovedet kan mærkes. Det vigtigste trin er at åbne luftrøret i luftrøret og indsætte et åndedræts- eller trakeotomirør.

I en akut trakeotomi kan der foretages et vandret snit for at undgå utilsigtet skade på skibene, der løber langs siderne af luftrøret. På grund af den høje risiko for blødning og vævsskader bør akut trakeostomi om muligt undgås og udføres rutinemæssigt, før patientens tilstand bliver kritisk.

Fleksibelt trakeostomirør (kanyle) med oppustelig manchet.

b) Komplikationer af trakeotomi. Intraoperative komplikationer inkluderer massiv blødning, især fra venøs overbelastning eller struma og overtrakeal tumorer. Besejringen af ​​cricoidbrusk forårsager cricoid stenose, derfor bør den første trakealring ikke dissekeres, når du udfører en trakeotomi. Skader på lungehinden kan føre til udvikling af pneumothorax, hvilket er desto mere sandsynligt, jo højere er lungehinden placeret.

Andre komplikationer inkluderer tilbagevendende nerveparese, pludselig hjertestop og vasovagalt sammenbrud.

Postoperative komplikationer inkluderer sekundær blødning med aspiration af blod fra såret til luftrøret. Alvorlig blødning kan skyldes erosion af en afvigende brachiocephalic arterie med et fortrængt rør, ofte forud for en let underbud. Børn hoster undertiden røret, hvis det ikke er sikret nok. Andre komplikationer inkluderer emfysem, tracheitis, halsflegmon, mediastinitis, lungebetændelse, lungeabscess, spiserør-tracheal fistel og vanskelig decannulation.

c) Perkutan trakeotomi. I moderne intensivplejepraksis erstattes åben trakeotomi gradvist med perkutan trakeotomi, nemlig dens hyppigste variant - perkutan udvidet trakeotomi.

Driftsprincip. Ifølge denne teknik punkteres luftrøret med en hul nål med en guide. Styretrådens korrekte position overvåges med et fleksibelt bronkoskop indsat gennem ventilationsrøret. Derefter indsættes plastdilatatorer gennem ledetråden, og punkteringshullet udvides til størrelsen af ​​et rør med en passende diameter. En speciel adapter indsættes gennem lederen, så røret kommer ind i luftrøret.

Det er vigtigt at kontrollere den korrekte placering af røret med et bronkoskop. Efter fjernelse af trakeostomirøret lukker trakeostomiåbningen spontant inden for få dage. Selv i flere timer efter en trakeotomi kan åbningen indsnævres så meget, at det er umuligt at genindsætte røret gennem det.

Perkutan udvidet trakeotomi inkluderer Chiali, Frowa og Fantoni kirurgi (translaringeal trakeotomi) og Griggs kirurgi (ledningsdilateret trakeotomi). Disse operationer er opkaldt efter de forfattere, der udviklede dem..

Trakeostomi - operationens stadier

Ved vejrtrækning passerer luft gennem næsehulen, strubehovedet og luftrøret, men i tilfælde af problemer med åbenhed i de øvre luftveje bliver processen umulig - uden rettidig hjælp dør en person. Trakeostomi er en nødoperation for at genoprette vejrtrækningen.

Trakeostomi udføres for at genoprette vejrtrækningen

  1. Indikationer for operation
  2. Forbereder sig på en trakeostomi
  3. Trakeostomi instrument kit
  4. Typer af trakeostomi og operationens stadier
  5. Hvordan går det med åben operation?
  6. Perkutan trakeostomi
  7. Gendannelsesperiode
  8. Rørpleje
  9. Potentielle konsekvenser og komplikationer
  10. Kontraindikationer
  11. Hvor laver de, og hvor meget koster det?

Indikationer for operation

Trakeostomi - en operation, hvor kirurgen åbner luftrøret i luftrøret, sætter en kanyle til normal luftbevægelse. Hovedindikationen er alvorlige forstyrrelser i vejrtrækningsprocessen, kvælning.

I hvilke tilfælde udføres en trakeostomi:

  • tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme - der opstår en krampe, der forstyrrer luftvejene;
  • traume, beskadigelse af nakken, arændringer i strubehovedets væv;
  • betændelse i strubehovedet;
  • difteri, kighoste, mæslinger, andre alvorlige smitsomme processer i de øvre luftveje - problemet opstår ofte hos børn, da deres strubehoved er smalt, kan ethvert ødem forårsage åndedrætssvigt;
  • tumorer af forskellig oprindelse, der fremkalder en indsnævring af strubehovedet;
  • Quinckes ødem er en alvorlig allergisk reaktion, der opstår, når man tager medicin efter et insektbid;
  • indsnævring af strubehovedets lumen med syreforbrændinger;
  • forgiftning med gift, giftige stoffer, overdosering af stoffer;
  • åndedrætssvigt på baggrund af svær TBI (traumatisk hjerneskade).

Trakeostomi er indiceret, når det er nødvendigt at udføre langvarig ventilation af lungerne og svækket vejrtrækning. Problemet bemærkes under operationer på hjertet, lungerne, myasthenia gravis, forgiftning med potente lægemidler og barbiturater, når man eliminerer konsekvenserne af TBI, alvorlige former for lungebetændelse.

Ofte er åndedrætsbesvær akut eller subakut - en farlig tilstand udvikler sig hurtigt inden for få minutter eller timer. I sjældne tilfælde dannes problemet i lang tid over mange måneder..

Forbereder sig på en trakeostomi

Foreløbig forberedelse udføres kun under en planlagt operation, i nødsituationer er der simpelthen ikke tid til analyser.

Diagnostiske typer:

  • generel klinisk analyse af blod og urin;
  • koagulogram;
  • test for HIV, syfilis, hepatitis;
  • Røntgenstråler af lys;
  • EKG.

Inden operationen informerer patienten kirurgen og anæstesilægen om allergien over for medicin, taler om alle de lægemidler, han har taget for nylig.

Før du udfører operationen, skal du forstå tilstanden af ​​blodgennemstrømning generelt og blodpropper

Vigtigt! Warfarin, lægemidler baseret på acetylsalicylsyre, blodplademedicin kan påvirke blodpropper - de annulleres en uge før operationen.

Trakeostomi instrument kit

Inden trakeostomi steriliserer sygeplejepersonalet, forbereder, sætter alle de nødvendige grundlæggende og hjælpeinstrumenter.

Kirurgisk kit:

  • kirurgiske linnedklemmer;
  • flere skalpeller
  • kirurgisk pincet;
  • flere typer klemmer til fastspænding af skibe;
  • saks af forskellige former;
  • kroge til fastgørelse af snitvæggene;
  • højre og venstre Deschamp nåle;
  • sonder;
  • lige og buede pincet
  • skære nåle i forskellige størrelser og holdere til dem;
  • sprøjter;
  • sæt med 5 forskellige trakeostomi kanyler;
  • enkeltnålede kroge;
  • ekspander Trousseau;
  • katetre.

Derudover forbereder du et bord til anæstesilægen, en løsning til lokalbedøvelse, antiseptika, sterile gaze-bandager.

Der er forskellige typer trakeostomirør - til børn og voksne, lavet af termoplast, polyurethan eller silikone, med manchetter, en kanal til sanitet, regelmæssige og aflange rør. Den korrekte stomi vælges af kirurgen inden operationen.

I nødsituationer, når det er umuligt at gennemføre en trakeostomi, udføres en konikotomi - ledbåndene mellem cricoid og skjoldbruskkirtlen er dissekeret. Denne procedure giver en midlertidig virkning, men denne gang er nok til at tage en person til den kirurgiske afdeling.

Typer af trakeostomi og operationens stadier

Der er flere typer kirurgiske indgreb, afhængigt af placeringen af ​​snittet i forhold til skjoldbruskkirtlen.

Typer af operationer:

  • øvre trakeostomi - flere trakealringe er dissekeret over skjoldbruskkirtlen, en sådan intervention udføres oftere hos voksne patienter;
  • midterste trakeostomi - området, der ligger under landtangen, åbnes, udføres i nærværelse af neoplasmer, anatomiske træk, der forhindrer den øvre trakeostomi;
  • lavere trakeostomi - et snit foretages under skjoldbruskkirtlen, oftere udføres en sådan operation for børn.

En af de typer operationer - lavere trakeostomi

Snittet under operationen er lavet i længderetningen, på tværs, U-formet.

Trakeotomi - åbning af luftrøret, gendannelse af lufttilførslen til lungerne efter fjernelse af åndedrætsproblemer fjernes kanylen, og såret heler. Trakeostomi - Efter åbning sys slimhindelaget til hudens kanter, hullet strammes ikke, en permanent trakeostomi er installeret.

Hvordan går det med åben operation?

Teknikken til at udføre interventionen afhænger ikke af operationstypen - patienten får anæstesi, et snit foretages på det rigtige sted, og vejrtrækningsprocessen genoprettes.

Kirurgiske stadier:

  1. Ved enhver form for trakeostomi ligger patienten på ryggen, en rulle placeres under skulderbladene, så hovedet smides tilbage.
  2. Anæstesi administreres, det kirurgiske felt behandles med antiseptiske opløsninger, området er begrænset med udskæringer af steril gaze.
  3. Snittet foretages afhængigt af den valgte operationstype.
  4. Efter adgang til luftrøret indsættes en dilator i snittet.
  5. En kanyle af den ønskede størrelse indsættes i hullet.
  6. Dilatatoren fjernes, suturer påføres.

Vigtigt: Den samlede varighed af rørindsættelsesoperationen er 20-30 minutter.

Perkutan trakeostomi

Når der udføres en klassisk åben operation for at pålægge en trakeostomi, opstår komplikationer hos 30% af patienterne for at reducere antallet af negative konsekvenser udføres en perkutan (punktering-dilatations) trakeostomi. Fordele - interventionen kan udføres uden for operationsstuen direkte ved patientens seng, et lille snit reducerer risikoen for negative konsekvenser, og aret er næsten usynligt.

Ulempen ved denne teknik er de høje omkostninger ved instrumenter.

En sådan intervention kan udføres uden hospitalsindlæggelse i operationsstuen.

Driftsfaser:

  1. Patienten placeres på ryggen, en rulle placeres under skulderbladene, operationsområdet behandles med et antiseptisk middel.
  2. Der foretages et vandret snit, trakealringene udsættes for.
  3. Der indsættes en punkteringsnål med en fleksibel guide.
  4. En trachealdilator indsættes langs lederen, der dannes et hul med den krævede diameter.
  5. Placer trakeostomirøret.
  6. Expanderen fjernes, røret er fastgjort.

Vigtigt! En erfaren kirurg udfører en perkutan trakeostomi selv for nakkeskader. Komplikationsgraden efter denne metakirurgi er 3%.

Gendannelsesperiode

Efter afslutningen af ​​operationen overføres patienten til intensivafdelingen for udledning og bedring efter anæstesi. Efter at røret er installeret, er det først usædvanligt, at en person trækker vejret, taler, spiser, men ubehaget forsvinder inden for få dage.

Når du trækker vejret gennem trakeostomi, kommer luft straks ind i bronkierne og lungerne fra luftrøret, hvilket fører til hyppig tørring af slimhinden, udseendet af revner og udviklingen af ​​inflammatoriske processer. For at undgå dette installeres et filter på den ydre overflade af kanylen, som fugter og renser luften..

Efter at have været udskrevet fra hospitalet, skal en person undgå forkølelse - ikke besøge overfyldte steder, bære gaze bandager, smøre nasopharynx med antimikrobielle stoffer, tage multivitaminkomplekser.

Efter operationen, afstå fra at besøge overfyldte steder, og prøv ikke at blive forkølet

Ved installation af et midlertidigt rør aftrækkes trakeostomi kun på intensivafdelingen, hvorefter patienten er under opsyn af en læge i nogen tid.

I tilfælde af en kraftig forværring af tilstanden efter operationen, stroma prolaps eller dens forskydning, forekomst af feber, symptomer på inflammatoriske processer i luftvejene, straks konsultere en læge.

Rørpleje

Trakeostomirøret sikrer vejrtrækningsprocessen og kræver ordentlig pleje - skift regelmæssigt bandager, skyl stomien med vand og vasketøjssæbe og en børste, brug bagepulver, peroxid, hvis den er stærkt snavset.

Inden du går ud på gaden, skal du dække din hals med et lommetørklæde eller tørklæde for at forhindre støv og snavs i at komme ind i luftrøret. For at gøre røret mindre tilstoppet smøres det med en lille mængde steril olie hver 2-4 timer. Under en samtale skal hullet i røret være lukket.

Inden du går ud, skal røret pakkes ind og tørres af

Skift bandagen to gange om dagen med meget slim - oftere. Huden er forrenset med Betadine eller Chlorhexidin, du kan tørre området omkring såret med talkum.

Vigtigt! En person med et trakeostomirør er skadeligt for tør, forurenet luft.

Potentielle konsekvenser og komplikationer

Trakeostomi henviser til alvorlige og komplekse kirurgiske indgreb, komplikationer efter implementeringen er ofte et fænomen.

Mulige konsekvenser:

  • alvorlig blødning i strid med integriteten af ​​cervikale arterier;
  • når venerne åbnes, opstår der en luftemboli;
  • sårinfektion
  • traume til den bageste overflade af luftrøret, spiserøret;
  • udvikling af aspirations lungebetændelse med blodindtrængning i bronkierne;
  • udvikling af subkutant emfysem, når en trakeostomi placeres i det subkutane lag;
  • brusknekrose.

Efter fjernelse af trakeostomikanylen forbliver ar på huden ofte i stedet for hullet, indsnævring af luftrøret observeres.

Kontraindikationer

Da intervention hjælper med at redde patientens liv, har tracheostomi ingen særlige kontraindikationer. Tracheal resektion udføres ikke kun for mennesker i en tilstand af smerte på grund af utilstrækkelighed.

Intubation er en sikrere metode til at lindre luftvejsblokeringer

Relative kontraindikationer for en planlagt trakeostomi er hjertesvigt, betændelse på stedet for trakeostomi, forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, operationen udføres ikke på børn under 1,5 år.

I tilfælde af alvorlige kvæstelser i cervikal rygsøjle erstattes den klassiske trakeostomi af intubation, da det er mere sikkert for patienten.

Hvor laver de, og hvor meget koster det?

I offentlige institutioner udføres trakeostomi gratis, hurtigst muligt eller som planlagt.

Du kan installere et rør mod betaling i private klinikker, de gennemsnitlige omkostninger ved en operation er 22-25 tusind rubler, udskiftning og fjernelse af røret i halsen koster 1,2-1,8 tusind rubler.

Operationen gendanner den normale vejrtrækningsproces

Trakeostomi er en operation, der gendanner den normale vejrtrækningsproces, oftest udføres den af ​​presserende grunde. Efter installationen af ​​kanylen lærer personen at trække vejret, tale, spise og ordentligt passe på røret. Trakeostomi anvendes midlertidigt, i nogle tilfælde skal du gå med den resten af ​​dit liv.

Trakeotomi

Artikler om medicinsk ekspert

Trakeotomi henviser til presserende, i andre tilfælde og planlagte kirurgiske indgreb udført i tilfælde af åndedrætsobstruktion af strubehovedet eller luftrøret, hvilket fører til kvælning. Produktionen af ​​en presserende trakeotomi forfølger hovedmålet med at redde patientens liv og derefter til intubationsanæstesi, introduktion af lægemidler i luftrøret og bronchi, sug fra foringsrummet og underliggende sektioner af patologisk indhold osv..

Trakeotomi er opdelt i øvre og nedre, afhængigt af om luftrøret er skåret over eller under skjoldbruskkirtlen. Stedet for åbning af luftrøret skal altid være under stedet for indsnævring, ellers når operationen ikke målet. Alder tages også i betragtning: hos børn er afstanden mellem skjoldbruskkirtlen og brystbenet relativt større end hos voksne, hvor den fysiologiske forskydning af strubehovedet nedad i processen med dens udvikling allerede er afsluttet; derudover dækker ismusen hos små børn de øvre ringe af luftrøret og er tæt fastgjort af fascien til den nedre kant af cricoidbrusk, hvorfor det ikke er muligt at trække det ned for at frembringe en øvre trakeotomi; derfor foretrækker de at foretage en lavere trakeotomi hos børn og hos voksne - en øvre, hvilket er teknisk mere praktisk. Men med udtalt betændelse i strubehovedet, især med strubehovedbetændelse, abscesser og phlegmon i strubehovedet, perichondritis, anbefales det at udføre en lavere trakeotomi og dermed distancere sig fra fokus for betændelse.

I nødstilfælde udføres trakeotomi med minimale forberedende tiltag, nogle gange uden dem, uden bedøvelse og endda ved patientens seng eller i feltforhold ved hjælp af improviserede midler. Så engang måtte O. Khilov åbne luftrøret ved landing ved hjælp af en bordgaffel; resultatet var vellykket.

Det er mest bekvemt at lave en trakeotomi "på et rør", det vil sige med en intubation luftrør. Normalt udføres en sådan trakeotomi, når endotrakealrøret er i luftrøret i mere end 5-7 dage, og patienten fortsætter med at have brug for enten mekanisk ventilation eller kan overføres til spontan vejrtrækning, hvilket imidlertid ikke kan gøres naturligt. Overførsel af patienten til "trakeotomi" vejrtrækning forhindrer tryksår i strubehovedet og giver mulighed for at udføre forskellige indgreb i det, hvis det er nødvendigt.

Åbning af luftrøret for at give patienten paralaryngeal vejrtrækning er af to typer - trakeotomi og trakeostomi. Trakeotomi er begrænset til at åbne luftrøret (på tværs eller i længderetningen) til midlertidig brug med en trakeotomi-kanyle eller endotrakealt rør. Trakeostomi anvendes, når det er nødvendigt at bruge hullet i luftrøret i lang tid eller permanent, for eksempel i den kommende plastikkirurgi i strubehovedet eller efter dens udryddelse for kræft. I sidstnævnte tilfælde skæres et hul med en diameter på op til 10-12 mm ud i luftrørets væg, og dets kanter sys på huden. Således dannes en trakeostomi til langvarig brug. Når behovet for en trakeostomi forsvinder, lukkes det med plastik med en hudklap på fodringsbenet.

Til trakeotomi er hovedinstrumenterne en skarpspidset (trakeotomi) skalpel, en to- eller trebladet Trousseau-dilatator, et sæt trakeotomirør i forskellige størrelser (nr. 1-7 mm, nr. 2-8 mm, nr. 3-9 mm, nr. 4-10 mm, nr. 5-10,75 mm, nr. 6-111,75 mm), samt et antal hjælpeinstrumenter (enkeltandskrog, kroge, retraktorer, Kocher- og Pean-klemmer osv.).

Med en planlagt (konventionel) trakeotomi tilvejebringes følgende forberedende foranstaltninger (ifølge V.K. Suprunov, 1963). På tærsklen til patienten ordineres beroligende midler om natten - sovepiller. 20 minutter før operationen udføres standard sedation med introduktion af atropin og diphenhydramin. Normalt placeres patienten på ryggen med hovedet kastet tilbage, og en rulle placeres under ryggen på niveau med skulderbladene. Hvis patienten har svært ved at trække vejret som følge af obstruktion af strubehovedet, øger denne stilling denne vanskelighed kraftigt, i sådanne tilfælde gives den specificerede position til patienten umiddelbart før snittet. Efter at have behandlet huden med alkohol, laves en lodret rids langs midterlinjen med bagsiden af ​​skalpellens ende, hvilket markerer linjen for det fremtidige snit.

Anæstesi udføres ved at injicere en bedøvelsesopløsning under huden og i dybere væv, styret af positionen af ​​strubehovedet og luftrøret (20-30 ml 0,5-1% novokainopløsning med tilsætning af 1 dråbe pr. 1 ml novokain 1: 1000 adrenalinopløsning). Injektionsstedet og injektionsretningen for bedøvelsesopløsningen er vist i fig. 353, a.

Øvre trakeotomi teknik

Kirurgen står på patientens højre side, assistenten på den anden side, operationsstuens sygeplejerske ved bordet til kirurgiske instrumenter - til højre for assistenten. Kirurgen fikser strubehovedet med fingrene I og III og sætter den anden finger i kløften mellem skjoldbruskkirtlen og cricoidbrusk. Dette sikrer pålidelig fiksering af strubehovedet og holder det i medianplanet. Et hudindsnit foretages langs den forudbestemte midterlinie; det begynder under fremspringet i skjoldbruskkirtlen og fortsætter nedad med 4-6 cm hos voksne og 3-4 cm hos børn. Huden med subkutant væv og aponeurose dissekeres; blødning fra arterier og vener stoppes ved fastspænding med hæmostatiske klemmer og bandages.

Korrekt rækkefølge: først indsættes enden af ​​kanylen i luftrøret fra siden; først efter at enden af ​​kanylen er kommet ind i luftrøret, flyttes trakeotomirøret til en lodret position, mens kanyleklap er installeret vandret.

Når du udfører en øvre trakeotomi, er det nødvendigt at undgå skade på cricoidbrusk, da det kan føre til dets chondroperichondritis med den efterfølgende forekomst af vedvarende stenose. Blødningskar, hvis patientens tilstand tillader det, er det bedre at bandage, før luftrøret åbnes, ellers skal de være under klemmerne. Manglende overholdelse af denne regel fører til, at der kommer blod ind i luftrøret, hvilket forårsager hoste, øget intrathoracic og blodtryk og øget blødning.

Lavere trakeotomi

Den nedre trakeotomi er en mere kompliceret operation end den øverste, da luftrøret på dette niveau afviger dybt tilbage og flettes af et tæt netværk af venøse kar. I 10-12% af tilfældene passerer et unormalt fartøj i dette område a. thyroidea ima - den laveste og dybeste arterie, hvis skade medfører alvorlig svær at stoppe blødning.

Hudindsnittet er lavet fra den nedre kant af cricoidbrusk ned ad midterlinjen til jugular fossa. Efter dissektion af huden, subkutant væv og aponeurose trænger de blunt ind i dybet mellem sternohyoidmusklerne, opdeler det løse bindevæv, der ligger på luftrøret og udsætter luftrøret.

Snittet i det bløde væv i den forreste overflade af nakken udføres for ikke at skade skjoldbruskkirtlen og den ustabile pyramideproces, der stammer fra den. Med en øvre trakeotomi skal du vide, at den øvre kant af landtangen ligger på niveauet med 1 trakealbrusk, sjældnere - II eller III. Hos børn er det placeret lidt højere, rører ved cricoidbrusk og dækker det. Landtangen dækker 2-3 øvre luftrørringe, derfor adskilles den under den øvre trakeotomi og trækkes med en stump krog nedad. Når man udfører denne etanoperation, skal man huske på, at isthmusen foran er dækket af sternohyoidmuskler, over hvilke den pretrachealplade er placeret, derefter den overfladiske plade af cervikal fascia og endelig huden. Langs henholdsvis halsens midterlinje, intervallet mellem de mediale kanter på brystet af de sublinguale muskler, er landtangen kun dækket af vedhæftninger på dette sted med de fasciale ark og hud. For at rydde isthmusen og skubbe den nedad for at udsætte de øvre luftrørringe skubbes de højre og venstre sternohyoidmuskler stump fra hinanden, efter at de tidligere har frigjort dem fra den fasciale seng, derefter dissekeres fibrene, der forbinder isthmusen med fascialarkene og huden. Trakealringene II og III, eksponeret på denne måde, dissekeres fra bunden op og injicerer en skalpel med bladet udad for ikke at skade den bageste væg af luftrøret, blottet for brusk (langsgående tracheotomi). Med et langsgående snit af blødt væv er en tværgående åbning af luftrøret mulig (langsgående-tværgående trakeotomi ifølge V.I. Voyachek), udført mellem II- og III-ringene, mens skalpellen injiceres i mellemrummet mellem dem, bestående af tæt fibrøst væv, fra siden med bladet op, på dybde, der giver dig mulighed for straks at trænge ind i luftrøret. Et tegn på dette er frigivelse af luft gennem snittet, ledsaget af sprøjt af slim og blod og hoste. Dette trin er yderst ansvarligt, da slimhinden i nogle inflammatoriske og infektiøse sygdomme i luftrøret specielt let exfolieres fra perichondrium, hvilket kan skabe et falsk indtryk af penetration i luftrøret, hvilket medfører en grov fejl - indsættelse af et trakeotomirør ikke i luftrøret, men mellem væggen og den eksfolierede slimhinde. Til trakeostomi i luftrørets forreste væg trækker assistenten luftrøret frem med en krog og holder den strengt langs midterlinjen, og kirurgen åbner den med et langsgående eller tværgående snit.

Funktioner, vanskeligheder og komplikationer ved trakeotomi

Med udpræget stenose i strubehovedet, placerer en rulle under patientens skuldre og vipper hovedet tilbage, øges stenosen kraftigt op til kvælning. I disse tilfælde udføres trakeotomi i siddende stilling: patientens hoved smides lidt bagud, og i denne stilling holdes det af en assistent, og den opererende læge sidder på en lav stol foran patienten. Alle andre handlinger udføres som beskrevet ovenfor..

Nogle gange, hvis assistenten, der griber luftrøret sammen med det bløde væv, flytter den til siden, er der vanskeligheder med at finde luftrøret. Situationen i disse tilfælde kan blive truende, især med en presserende trakeotomi. Hvis luftrøret kan findes inden for 1 min, og patienten er i en tilstand af fuldstændig eller næsten fuldstændig obstruktion af luftvejene, udføres en af ​​følgende kirurgiske indgreb straks:

  1. dissektion af cricoid bruskbuen sammen med lig. cricothyroideum;
  2. dissektion af skjoldbruskkirtlen (tyrotomi);
  3. dissektion af hele strubehovedet (strubehovedet), og derefter, når vejrtrækningen er gendannet, og de nødvendige genoplivningsforanstaltninger træffes, udføres en typisk trakeotomi, og de dissekerede dele af strubehovedet sys i lag.

Hvis det ikke er muligt at omgå den kraftigt forstørrede skjoldbruskkirtel under trakeotomi, krydses dens isthmus mellem to påførte hæmostatiske klemmer. En sådan kirurgisk indgreb på luftrøret kaldes en mellemliggende eller mellemliggende trakeotomi.

I nogle tilfælde, hvis anatomiske ændringer i strubehovedet tillader det, udføres luftrørsintubation med mekanisk ventilation inden trakeotomi, og efter en vis forbedring i patientens tilstand udføres trakeotomi "på røret" og derefter trakeotomi under "behagelige" forhold.

Komplikationer under trakeotomi opstår normalt enten på grund af dens sene implementering (den såkaldte trakeotomi på "liget", dvs. under indtræden eller forestående klinisk død eller ved akut kardiovaskulær svigt). I det første tilfælde er det nødvendigt at åbne luftrøret snarest muligt, starte mekanisk ventilation og genoplivning, i det andet tilfælde samtidig med den hastende åbning af luftrøret og give ilt, udføres kompleks terapi for at opretholde hjerteaktivitet. Andre komplikationer og fejl inkluderer skade på luftrørets bageste væg, et stort kar, løsrivelse af slimhinden og indførelsen af ​​et rør mellem det og luftrørene, hvilket øger kvælningen kraftigt. I det første tilfælde træffes der ingen handling, da den indsatte kanyle dækker læsionen, som spontant lukker gennem helingsprocessen. I andre tilfælde elimineres fejl under operationen..

Efter trakeotomi er de mest almindelige komplikationer subkutan emfysem og aspirations lungebetændelse. Subkutan emfysem opstår efter stram suturering af sårets kanter omkring kanylen, og sidstnævnte klæber løst til hullet i luftrøret, og luft passerer delvist mellem kanylen og kanten af ​​hullet ind i vævet. Emfysem under en uopmærksom undersøgelse af patienten (undersøgelse efter trakeotomi udføres hver 10-15 minutter i den næste time) kan spredes til store overflader på kroppen (bryst, mave, ryg), som generelt ikke er fyldt med alvorlige konsekvenser for patienten. Samtidig er spredning af emfysem til mediastinum en alvorlig komplikation, da det forårsager kompression af store kar, lunger, hjerte.

Subkutan emfysem forekommer normalt umiddelbart efter påføring af bandagen og genkendes ved hævelse af huden på den forreste væg af halsen og karakteristisk crepitus, når denne hævelse mærkes. I dette tilfælde er det nødvendigt at fjerne bandagen, delvis løsne suturerne og anvende en ny bandage i en svækket form..

En formidabel komplikation af trakeotomi er pneumothorax, som opstår som et resultat af brud på parietal eller visceral pleura, alveoler eller bronkier. Denne komplikation kan forekomme med dårligt udført trakeotomi, hvor en ventilmekanisme opstår - en lettere indånding og en vanskelig udånding. Pneumothorax er akkumulering af luft i pleurahulen på grund af en krænkelse af tætheden i lunge, luftrør eller bronkus. Hvis der under indånding suges luft ind i pleurahulen, og under udånding er der en hindring for dets udgang (kontraventilmekanisme) på grund af lukningen af ​​defekten, opstår der en ventil (anspændt, ventil) pneumothorax. Pneumothorax som følge af trakeotomi kan tilskrives både spontan og traumatisk pneumothorax. De vigtigste symptomer på spontan pneumothorax er pludselige brystsmerter, en følelse af manglende luft på grund af kompression af lungen ved at akkumulere luft i brysthulen eller dens kollaps. Nogle gange forekommer cyanose, takykardi, i sjældne tilfælde er et fald i blodtrykket muligt. Ved undersøgelse bemærkes et forsinkelse på halvdelen af ​​brystet under vejrtrækning. Hos små børn bemærkes undertiden udbulning af den berørte halvdel af brystet. På siden af ​​læsionen er der ingen håndgribelig vokal tremor, en bokset percussionlyd bestemmes, åndedrætslyde svækkes eller høres ikke. Den endelige diagnose stilles ved røntgenundersøgelse (gasakkumulering i pleurahulen og følgelig lungekollaps afsløres). Til anæstesi administreres morfin, omnopon; iltbehandling. Med en gradvis forværret tilstand af patienten (en stigning i åndenød, cyanose, et kraftigt fald i blodtrykket osv.) Forårsaget af ventilventil pneumothorax, er det presserende at foretage en pleural punktering i det andet interkostale rum langs den midclavicular linje, gennem hvilken luften i pleural hulrum aspireres. Sådanne patienter evakueres til thoraxkirurgisk afdeling, hvor de får specialpleje..

Forekomst af aspirations lungebetændelse forhindres ved implementering af grundig hæmostase inden åbning af luftrøret og ordination af antibiotika. Sjældne komplikationer inkluderer blødning med en hurtig (inden for få minutter) død fra brachiocephalisk bagagerum, der er beskadiget under operation eller senere som et resultat af et tryksår fra en trakeotomi-kanyle eller arrosion i karvæggen som et resultat af infektion.

Det er ikke kompliceret at tage sig af en tracheotomiseret patient i mangel af anden patologisk tilstand, der kræver en særlig godtgørelse. Periodisk rengøring af det indre rør udføres, proteolytiske enzymer indføres i det for at flydende tørre slimudslip, og om nødvendigt antibiotika blandet med hydrokortison for at reducere postoperativ slimhindeødem. I nogle tilfælde suges de med rigeligt udslip fra luftrøret med et tyndt gummikateter. Behovet for at udskifte det ydre rør er sjældent, hovedsageligt i de første dage efter operationen. Ved udskiftning af det ydre rør placeres patienten på samme måde som under operationen, og inden røret indsættes, opdrættes såret med kroge og trakeotomiåbningen - med en Trousseau-dilatator. Man skal huske på, at trakeotomiåbningen uden en kanyle, der er placeret i den, har evnen til hurtigt inden for få minutter at lukke, derfor skal fjernelsen af ​​det ydre rør og dets udskiftning med en ny forekomme næsten øjeblikkeligt, dette er især vigtigt for lavere trakeotomi, når trakeotomi hullet er i et dybt sår.

Efter afslutningen af ​​operationen påføres en særlig bandage, to lange gaze bånd er trådet ind i ørerne på trakeotomikanylen, der danner 4 ender, bundet rundt om halsen med en knude med en "bue" på siden. De såkaldte bukser placeres under klappen nedenfra - flere gasbindservietter foldes sammen med et hak i midten til halvdelen, hvori røret ligger. Et andet serviet foldet i flere lag placeres under de øvre ender af dette serviet. Derefter påføres en gaze-bandage over åbningen af ​​trakeotomirøret. Derefter bringes en medicinsk olieklud direkte under klappen med en udskæring til forklædet, så udledningen fra det ikke blødgør bandagen. "Forklæde" er bundet til nakken ved hjælp af strenge fastgjort til dens øvre ender på samme måde som en trakeotomi kanyle.

Det er vigtigt at passe på huden omkring trakeostomi, som selv med passende foranstaltninger ofte gennemgår maceration og betændelse. Forbindingen skal altid være tør, og huden skal smøres tyk med zinksalve blandet med kortikosteroider og antibiotika inden påføring af forbindingen eller ved udskiftning (i tilfælde af pustulære komplikationer).

En vigtig ting i behandlingen af ​​en tracheotomipatient er decannulation - fjernelse af trakeotomikanylen. Dekannulering udføres med vedvarende gendannelse af strubehovedet og luftrøret, hvilket bestemmes af patientens evne til at trække vejret i lang tid og frit med en lukket udvendig åbning af røret, eller når det fjernes, såvel som i nærværelse af en sonorøs stemme og tilsvarende data i det laryngoskopiske billede.

Som bemærket af V.F. Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) og andre, i akutte sygdomme i strubehovedet og luftrøret, kan dekannulering ofte udføres efter flere timer eller dage, forudsat at forhindringen, der forårsagede strubehovedets stenose, fjernes ( fremmedlegeme eller inflammatorisk ødem) med passende terapeutiske foranstaltninger. Kun beskadigelse af strubehovedets og luftrørets dybe væv (langvarig intubation og tilstedeværelse af et fremmedlegeme, traumer og svækkelse af det understøttende skelet i strubehovedet, perichondritis osv.) Forhindrer tidlig decannulation. Som bemærket af A.I. Kolomiychenko (1958), er afannulering undertiden, oftere hos børn, vanskelig på grund af nogle funktionelle lidelser (spasmophilia osv.): Barnet straks efter decannulation begynder at kvæle, protestere mod luftpassagen, der er blevet mindre praktisk for ham. Denne indstillingsrefleks kan undertrykkes af periodiske midlertidige begrænsninger for vejrtrækning gennem røret, hvorefter barnet opfatter fjernelsen af ​​sidstnævnte med lindring. Med kronisk forekommende processer, der forårsager vedvarende ændringer i strubehovedet (tumorer, sklerominfiltrater, papillomatose, cicatricial proces, lammelse osv.), Er decannulation i de tidlige stadier umulig, og i senere perioder er det altid mere eller mindre vanskeligt.

Artikler Om Pharyngitis