Vigtigste Sputum

Medicinsk historie
Community-erhvervet bilateral lungelungebetændelse i underloben. Hjertefibrose i leveren med mulig transformation til skrumpelever

Altai State Medical University

Institut for Internmedicinsk Propedeutik

Akademisk medicinsk historie

Patient: nnn., 72 år

Klinisk diagnose:

Primær sygdom: Community-erhvervet bilateral lungebetændelse i nedre lob, DN1 (ifølge Dembo). Hjertefibrose i leveren med mulig transformation til skrumpelever

Officielle data

Ved optagelse: kropstemperatur 39 ° C, hoste med sputum med blodblanding "rusten", generel svaghed.

På tidspunktet for tilsyn: åndenød, når man går, utilpashed, svimmelhed, svaghed.

Organ Systems Survey

Generel tilstand: Generel svaghed, svimmelhed ved anstrengelse, irritabilitet, deprimeret humør.

Åndedrætsorganerne:

Næse: fri vejrtrækning, næsens vinger deltager ikke i vejrtrækningen, næseblod.

Åndenød: udånding, intermitterende, værre med hurtig gang, klatring trapper, lettet i hvile.

Kredsløbssystem: udtalt ødem i underekstremiteterne til den nedre tredjedel af låret.

Hæmatopoietisk system: tandkødsvand, næseblod

Svaghed: intermitterende, lindring efter hvile.

Kropsvægt: gradvist vægttab.

Fordøjelsessystemet: tyngde i højre hypokondrium.

Hukommelse: reduceret (for aktuelle begivenheder; for begivenheder fra tidligere år)

Konklusion: På baggrund af de modtagne klager kan vi konkludere, at den patologiske proces involverer åndedræts-, kredsløbs-, fordøjelses- og nervesystemet. Følgende syndromer er blevet identificeret:

1. Intosikation - høj kropstemperatur, svaghed.

2. Åndedrætssyndrom - åndenød.

3. Hepatomegali - tyngde i højre hypokondrium.

Anamnesis morbi

På en temmelig kølig dag den 19. februar 2011 besluttede patienten at besøge sin ven. På et besøg drak vi en flaske vodka, gik hjem om aftenen. Om natten steg temperaturen kraftigt til 39 ° C, han tog paracetamol alene. Derefter dukkede en hoste op med slimhinde. Den næste dag blev patienten værre. Kona ringede til en ambulance, og han blev kørt til hospitalet.

Konklusion: Sygdommen begyndte akut.

Anamnesis vitae

Født den 18. september 1939 i byen ***. Familien har 3 børn, var det yngste barn. Ifølge patienten var barndommen vanskelig, han måtte arbejde, sulte. Han havde sjældent forkølelse. Jeg studerede godt i skolen, spillede sport (fodbold). Efter at have afsluttet 7 klasser gik han på arbejde på en kollektiv gård. Han led ikke af smitsomme sygdomme, fik ikke kvæstelser eller operationer. Der er ingen allergi over for stoffer. Kronisk rus: rygning fra 25–45 år, alkohol. Lider af iskæmisk hjertesygdom: en konstant form for atrieflimren, så han tager digoxin. Nu bor han sammen med sin kone i et privat hus.

jeg1- Sharin Yakov Vladimirovich blev ikke syg, døde i den store patriotiske krig.

jeg2- Sharina Valentina Georgievna, ingen data.

II1- Sharin Alexey Yakovlevich, døde af ukendte årsager.

II2 - Sharin Georgy Yakovlevich blev ikke syg, døde i Afganitsan.

II4 - Sharina Zoya Konstantinovna, hypertension.

III2.4- døde i en bilulykke.

Konklusion: der er mistanke om en tilbøjelighed til alkoholisme, en disposition for KOL (rygning i 20 år). Slægtsforskning er ikke belastet.

Status praesens communis

Generel inspektion

Generel tilstand: moderat, mørk bevidsthed, patientens aktive stilling i sengen, uforholdsmæssig kropsbygning, normosthenisk konstitution.

Hud: Icterisk, bevaret elasticitet, moderat sved, edderkopper.

Subkutant væv: Svag fedtaflejring, udtalt hævelse i underekstremiteterne op til den nedre tredjedel af låret.

Lymfeknuder forstørres ikke

Subkutane vener: udvidet, medusa hoved symptom

hoved: normocephaly, vippet fremad, Mussets symptom er fraværende.

Hals: halsårer udvidet, ingen krumning, skjoldbruskkirtlen ikke håndgribelig.

Ansigt: Corvizars ansigt - øjenlågene hænger, scleraen er gul, næsens vinger deltager ikke i vejrtrækningen; læber tørre og cyanotiske; tungen stikker lidt ud, lige, størrelsen ændres ikke, overfladen er tør, papillerne er moderat udtalt.

Åndedrætsundersøgelse

Undersøgelse af brystet: Normostenisk, asymmetri observeres: højre side af brystet er større end venstre, åndedrætsfrekvensen er 18 pr. Minut, vejrtrækningen er lav.

Palpation: elasticitet gr. celler reduceres, øget modstand, stemme tremor forbedres i de nedre sektioner fra 2 sider.

Komparativ percussion: over lungerne bestemmes en kedelig lyd i de nedre sektioner fra 2 sider, Demoisots linje.

Øvre grænser for lungen

Højre lunge (cm)

Venstre lunge (cm)

Højde på stående toppe

Kroenig feltbredde

Nedre grænser for lungerne

Mobilitet af den nedre lungemargin

Højre lunge (cm)

Venstre lunge (cm)

Auskultation af lungerne: arten af ​​de vigtigste respiratoriske murmur - vesikulær vejrtrækning er svækket i de nedre lunger i lungerne på begge sider. Uønskede åndedrætsstøj - fugtigt medium boblende raler i begge lunger på de nedre lapper.

Undersøgelse af kredsløbssystemet

Undersøgelse af hjertet og blodkarrene: den apikale impuls detekteres ikke, ekstrakardial pulsering detekteres ikke.

Palpation: den apikale impuls er lokaliseret i V m.r. på den midterste kravebenlinje, areal 2 kvm / cm, svag styrke.

Symptom "cat purr" er negativt.

Pulsen er asymmetrisk på begge hænder, uregelmæssig, 76 slag / min, blød, tom, lille.

I IV m / r 1 cm udad fra brystbenets højre kant

IV m / r venstre kant af brystbenet

I V m / r langs midclavicular linjen (dvs. forskudt fra normen til venstre med 2 cm)

V m / r 1 cm medialt fra venstre midclavicular linie

IIIm / r 1,5 cm udad fra venstre parasternale linje

IVm / r 1,5 cm udad fra den venstre parasternale linje

Hjertens længde ifølge Kurlov er 16 cm;

Hjertets diameter ifølge Kurlov er 14 cm;

Vaskulær bundt bredde 6 cm.

Auskultation af hjertet og blodkarrene: forholdet mellem hjertelyde bevares, tonerne dæmpes, hjertefrekvensen er 76 slag pr. Minut, antallet af toner er 2, tonen er normal, bifurkation høres ikke, rytmen er forkert, yderligere ekstracardiac og intracardiac murmur høres ikke. BP: 130/85 mm Hg. Kunst. på begge hænder.

Undersøgelse af maveorganerne

Undersøgelse af maven: formen af ​​"frøemaven", ascites, symmetriske, saphenøse vener udtrykkes "en vandmands hoved".

Palpation: overfladisk - ingen smerte, ingen lokal eller generel spænding, hernial åbning langs den hvide linje, Shchetkin-Blumberg-symptomet er negativt, ingen tumorformationer blev fundet. Dyb - ingen tætninger og ømhed blev påvist ved palpering, tyktarmen er ikke tilgængelig til palpering. Muskler er moderat udviklede, tonen bevares.

Palpation af leveren: den anteroinferior margin er afrundet, overfladen er glat.

Palpation af galdeblæren: ikke håndgribelig, Ortners symptom er negativ.

Palpation af milten: håndgribelig, øget i størrelse.

Abdominal percussion: tympanisk lyd, Mendels symptom er negativ, udsvingssymptom er positiv, leverens grænser ifølge Kurlov er 15 * 9 * 7 cm, Ortners, Vasilenkos, Zakharyins symptomer er negative. Miltmål ifølge Kurlov: diameter 7 cm, længde 9 cm.

Auskultation af maven: der høres moderat tarmperistaltik. Peritoneal friktion murmur og vaskulær murmur høres ikke.

Undersøgelse af urinorganerne

Undersøgelse: rødme, hævelse, hævelse af huden opdages ikke, det suprapubiske område ændres ikke.

Palpation: nyrer og blære ikke håndgribelig.

Slag: Slagsymptom negativt på begge sider. Blæren er 4 cm under navlen. Slaglyd over trommehinden.

Foreløbig diagnose og dens begrundelse

Baseret på alle patientens klager kan det antages, at følgende systemer er involveret i den patologiske proces: åndedrætsorganer, blodcirkulation, hæmatopoiesis, fordøjelse og nervøs.

Identificerede syndromer:

1. Beruselse - øget kropstemperatur, generel svaghed, svedtendens, vægttab.

2. Syndrom for infiltration af lungevævet i de nedre sektioner fra 2 sider - øget modstand, nedsat elasticitet i gruppen af ​​celler, kedelig percussionlyd, øget vokal tremor, medium boblende rales i de nedre sektioner fra 2 sider.

3. Astheno-vegetativt syndrom - svaghed, deprimeret humør, nedsat ydeevne, irritabilitet.

4. Syndrom af gulsot - gulhed i huden og slimhinderne.

5. Leversvigt - dæmpet bevidsthed, desorientering i tide, hukommelse reduceres.

6. Ascites - i vandret stilling er maven flad "froskemaven", et positivt symptom på udsving.

7. Portalhypertension - udvidede vener på den forreste overflade af underlivet "vandmandshoved", ascites, splenomegali.

8. Hepato-jugular reflux - dilaterede halsvener, der svulmer op, når de presses på leverområdet.

9. Hepatolienal - forstørret lever og milt.

10. Syndrom med effusion pleurisy til højre - Demoisots linje.

Diagnose: Community-erhvervet 2-sidet lungebetændelse i underloben. DN1(ifølge Dembo). Ekssudativ pleurisy til højre. CHF: 2B, 3 funktionel klasse. Hjertefibrose i leveren med mulig transformation til skrumpelever.

Plan for yderligere metoder til patientforskning

1. Komplet blodtal (påvisning af tilstedeværelse eller fravær af en inflammatorisk proces, RW, HIV, hepatitis B, C);

2. Generel urinanalyse (tilstedeværelse af erytrocytter, proteinopdelingsprodukter)

3. Biokemisk blodprøve (for bilirubin, AST, ALT, albumin, C-reaktivt protein for at diagnosticere inflammatorisk leverskade);

4. Mikroskopisk undersøgelse af sputum (for at identificere typen af ​​bakterier for AK, AFB, antibiotisk følsomhed);

5. EKG (for at bekræfte arytmi);

6. EchoCG (for at identificere krænkelser af udkastningsfraktionen);

7. Røntgen af ​​brystorganerne i frontale og laterale fremspring (for at bestemme den nøjagtige placering af det patologiske fokus i lungerne; for at afklare hjertets hypertrofi);

8. EGD (for tilstedeværelse af dilaterede kar i slimhinden i spiserøret og maven, for sår og sår).

9. Rektoskopi (tilstedeværelse af dilaterede kar i rektal slimhinde)

10. Pleurocentese (diagnostisk og behandlingspunktering, dvs. fjernelse af effusion; søgning efter AK);

11. Spiroanalyse (ekskluderer KOL).

Resultater af yderligere metoder til patientundersøgelse

1. Komplet blodtal: Hæmoglobin - 100 g / l; leukocytter - 15 * 109 /l ; ESR - 40 mm / t; erytrocytter-3,2 * 104 /l; eosinophils-3; basofiler-1; metamyelocytter-3; stikke-9; segmenteret-46; lymfocytter-22; monocytter-16. I den generelle analyse af blod observeres leukocytose, en forskydning af Lf til venstre og en accelereret ESR, hvilket indikerer en inflammatorisk proces. RW, HIV, hepatitis B, C, negativ.

2. Generel urinanalyse: proteinuri (angiver sværhedsgraden af ​​forgiftning); bilirubin, urobilin (indikerer leversvigt).

3. Biokemisk blodprøve: Total bilirubin - 38 μmol / l (3,4-20,52 μmol / l); Indirekte bilirubin - 20,1 μmol / L (1,7-17,1 μmol / L); direkte bilirubin - 15,9 μmol / l (0,86-5,3 μmol / l); en stigning i ALT - 1,1 μkat / l (0-0,1 μkat / l (beskadigelse af hepatocytter)); en stigning i AST - 1,6 μkat / l (0-0,8 μkat / l (beskadigelse af kardiomyocytter)); albumin -30% (48-61%); C-reaktivt protein negativt.

4. Sputumanalyse: Sputum indeholder mange leukocytter, makrofager, celler af søjleepitel, det forårsagende middel er Staphylococcus aureus (amoxiclav test er positiv; AK, AFB blev ikke fundet).

5. EKG: puls = 76 slag / min, ingen P-bølge; tilstedeværelsen af ​​patologiske tænder f, der har en anden form og amplitude; intervallerne R - R er uregelmæssige; QRS-komplekser er normale.

6. EchoCG: Overtrædelse af systolisk dysfunktion i venstre og højre ventrikel, fald i ejektionsfraktion mindre end 40%, stigning i slutdiastolisk tryk i hulrummet i venstre og højre ventrikel.

7. Radiografi: baseret på røntgenbilleder bekræftes diagnosen

8. EGD: der er en udvidelse af venerne i slimhinderne i spiserøret og maven, mavesår og duodenalsår blev ikke påvist.

9. Rektoskopi: der er en udvidelse af slimhindens vener.

10. Pleurocentese: Staphylococcus aureus, derfor ekssudat.

11. Spiroanalyse: i henhold til resultaterne af KOL er ekskluderet.

Konklusion: Resultaterne af yderligere forskningsmetoder modsiger ikke den foreløbige diagnose.

Klinisk diagnose og dens begrundelse

Den underliggende sygdom - fællesskabserveret bilateral lungebetændelse i underloben bekræftet af: røntgen, leukocytose, lungekompakteringssyndrom, forgiftningssyndrom, feber.

Komplikation af den underliggende sygdom - højresidet ekssudativ pleurisy blev bekræftet: ved røntgen, pleurocentese.

· Samtidige sygdomme - iskæmisk hjertesygdom: atrieflimren er bekræftet: EKG. CHS: 2B, III f.c. bekræftet: Ekkokardiografi-åh, ascites, portalhypertension, ekssudat i lungehinden, fremkomsten af ​​AST i blodet. Hjertefibrose i leveren blev bekræftet: sværhedsgrad i højre hypokondrium, portalhypertension, astheno-vegetativt syndrom, levergulsot, hepatolienalt syndrom, KLA - anæmi, erythropeni, OAM - bilirubinuri, urobilinuri, B / C blodprøve - øget total, direkte og indirekte bilirubin, forekomsten af ​​ALT i blodet, hypoalbuminæmi, hypoproteinæmi.

Differential diagnose

Forskelle mellem lokalt erhvervet bilateral lungebetændelse og bilateral kongestiv lungebetændelse:

Kongestiv lungebetændelse (sekundær)

Community-erhvervet lungebetændelse (primær)

Det går trægt uden karakteristiske klager. Det starter på baggrund af stagnation, umærkeligt. Svaghed, åndenød og hoste vises pludselig. Subfebril kropstemperatur kan endda være normal. Lille sputum. Leukocytose er sjælden, ESR øges ikke. Ofte placeret i de nedre lunger.

Slaglyd i de nedre posteriore dele af lungerne er kedelig, vejrtrækningen er svækket, rigelige klangfulde fugtige rales høres.

Det fortsætter gradvist, i løbet af dagen er der et russyndrom, hoste, kraftig sputum, kropstemperatur 39-40 ° C, leukocytose, øget ESR. Slaglyd i de nedre bageste dele af lungerne er kedelig, vejrtrækningen er svækket, fugtige rales høres.

Konklusion: Baseret på dataene i tabellen kan det konkluderes, at patienten allerede havde kongestiv lungebetændelse (på grund af hjertesvigt), som efterfølgende udviklede lokalt erhvervet bilateral lungelungebetændelse, når infektionen kommer ind i luftvejene..

Årsager til leverskade på baggrund af CHF: langsommere blodcirkulation øger overløbet af blod i de centrale vener i lobulerne, og den centrale portalhypertension udvikler sig, så hypoxi slutter på grund af centrilobulær nekrose af hepatocytter, så begynder spredning af bindevæv (fibrose).

Årsager til leverskade på baggrund af alkohol: Når du tager alkohol (ethanol), ophobes fedtsyrer og kolesterol i hepatocytter, og hepatisk steatose udvikler sig, hvilket er reversibelt, når du holder op med at tage det. Ved systematisk brug af alkohol (3-5 år) udvikler alkoholisk hepatitis under indflydelse af den direkte cytopatiske virkning af acetaldehyd. 8-20% af tunge drikkere udvikler alkoholisk skrumpelever.

Konklusion: Baseret på ovenstående data kan vi konkludere, at begge faktorer er årsagen til patientens leverskade, men skaden på grund af CHF er mere sandsynlig end alkohol, fordi vi har ikke data om patienternes nøjagtige mængde alkoholindtag.

Behandlingsplan og begrundelse

1. Behandling af lungebetændelse indebærer eliminering af fokus for inflammation (etiologisk behandling) med antibiotika. Og behandlingen af ​​symptomerne på lungebetændelse i sig selv (symptomatisk terapi).

RP: Tabl. Amoxiсlavi 0.5

S. 1 tablet 3 gange dagligt efter måltider.

Bivirkninger: I de fleste tilfælde er bivirkninger milde og forbigående, mere almindelige fra mave-tarmkanalen: appetitløshed, kvalme, opkastning, diarré. Udvikling af superinfektion, stomatitis er mulig; i sjældne tilfælde pseudomembranøs colitis med svær diarré. Allergiske reaktioner kan forekomme: kløe, hududslæt.

Mukolytisk (tynd slim) og slimløsende:

RP: Tabl. Ambroxoli 0,003

S. 1 tablet 3 gange om dagen med måltider.

Bivirkning: Allergiske reaktioner: hududslæt, urticaria, angioødem, i nogle tilfælde - allergisk kontaktdermatitis, anafylaktisk chok.

2. Behandling af leversvigt ved normalisering af onkotisk tryk (udskiftningsterapi) til transfusion af frossent plasma med en hastighed på 15 ml / kg legemsvægt efterfulgt efter 4 til 8 timer af gentagen transfusion af plasma i et mindre volumen (5-10 ml / kg).

3. Diuretisk behandling for at fjerne væske fra kroppen:

Omfang: Furosemidi 2% - 1 ml

D.t.d. # 10 i ampul

S. 1 ml intravenøst ​​2 gange om dagen.

Fra siden af ​​centralnervesystemet: svimmelhed, muskelsvaghed, kramper i nogle tilfælde, når du bruger stoffet i høje doser til patienter med alvorlig nedsat nyrefunktionsfunktion - hørehæmning, syn, paræstesi.

Fra fordøjelsessystemet: mundtørhed; sjældent - kvalme, opkastning, diarré.

Fra siden af ​​stofskiftet: forbigående hyperurikæmi (med forværring af gigt), øgede niveauer af urinstof og kreatinin; i nogle tilfælde - hyperglykæmi.

Dermatologiske reaktioner: dermatitis.

Andre: i nogle tilfælde - anafylaktisk chok, ændringer i billedet af perifert blod.

4. Terapeutisk paracentese med en enkelt tilbagetrækning af ascitisk væske og samtidig intravenøs administration af 10 g albumin pr. 1,0 L fjernet ascitisk væske og 150-200 ml polyglucin.

5. Hæmodesis til afgiftning af kroppen.

RP: Sol. Haemodesi 400.0

S. Indfør 400 ml intravenøst, dryp langsomt hver anden dag.

Bivirkninger: sænkning af blodtryk, takykardi, vejrtrækningsbesvær.

6. behandling af permanent atrieflimren: fortsæt med digoxin.

Anbefalinger

Det giver mulighed for udelukkelse af husstandsrisici, herunder alkoholforbrug, krænkelser af det daglige regime og hvile, ernæringsfejl. Enhver fysisk indsats, der forårsager en stigning i det intraabdominale tryk, bør undgås. Diæt nummer 5 (ifølge Pevzner) anbefales, men der skal udvises forsigtighed ved brug af store mængder proteinholdige fødevarer.

Bilateral tilfælde af lungebetændelse i underloben

Med-books.by - Bibliotek med medicinsk litteratur. Bøger, opslagsværker, foredrag, lydbøger om medicin. Bank of abstracts. Medicinske abstrakter. Alt til medicinstudenten.
Download gratis uden registrering eller køb medicinske bøger på elektronisk og trykt papir (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), case-historier, abstracts, monografier, foredrag, præsentationer om medicin.

Med-books.by - Bibliotek med medicinsk litteratur »Historier: smitsomme sygdomme» Sagshistorie: Bilateral polysegmental lungebetændelse uden for hospitalet, DN0

Sagshistorie: Community-erhvervet bilateral polysegmental lungebetændelse, DN0

Download gratis sygehistorie til terapi til infektionssygdomme:
"Community-erhvervet bilateral polysegmental lungebetændelse, DN0"

Pas del
Sygdomsdato: 29/10/13
Dato for indlæggelse på hospitalet: 3.11.13
FULDE NAVN.: __________
Alder: 07/01/1993, 20 år gammel
Beliggenhed: _______________
Studiested: ________________
Diagnose ved indlæggelse: ARVI, højersidet lungebetændelse.
Klinisk diagnose af 11/04/13: bilateral polysegmental lungebetændelse uden for hospitalet, DN0

Klager
Ved hoste med en lille mængde sputum, der er svært at adskille, optræder oftere om aftenen.

Medicinsk historie
Patienten betragter sig syg siden 29/10/2013, da han først følte sig utilpas, svaghed, sløvhed, en let hovedpine, værre om aftenen, ondt i halsen. Patienten bemærker også regelmæssig hypotermi dagen før..
Om morgenen den 1. november 2013 forværredes generel utilpashed og hovedpine, der var en skarp ondt i halsen ved indtagelse, næsestop, kulderystelser, kropstemperatur steg til 39,6 ° C. Han søgte ikke lægehjælp. Den 03.11.2013 forværredes patientens tilstand: svaghed, hovedpine, følelse af smerter i hele kroppen, kraftig svedtendens steg, kropstemperaturen var 39,8 ° C. Kl. 14:00 den 03.11.2013 blev et LUTS-team kaldet, som blev bragt til hospitalsindlæggelse til 5. afdeling i VOIKB med en diagnose af ARVI. Højre-sidet lungebetændelse ".

Epidemiologisk historie
Patienten hører til den korrigerede kontingent - han bor på et hostel. Bemærker, at et par dage før hans første symptomer dukkede op, blev to naboer syge, en af ​​dem med lungebetændelse (ifølge patienten). Bemærk også vedvarende hypotermi.
Livets anamnese
Blev født til tiden. Vokset og udviklet normalt.
Af de tidligere sygdomme bemærker hun forkølelse, skoldkopper i en alder af 17 år, galde dyskinesi.
Tuberkulose, viral hepatitis, onkologiske og seksuelt overførte sygdomme i sig selv og hans pårørende nægtet.
Ingen dårlige vaner.
Levevilkårene er tilfredsstillende: midlertidigt at bo i et studentergård.
Benægter arvelige sygdomme.
Allergisk historie - ikke belastet.
Skade, kirurgi nægter.
Tolerance over for medicinske stoffer: ingen bivirkninger bemærket.

Patientens nuværende tilstand

Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende. Kropstemperatur 36,7 ° C. Bevidsthed er klar. Aktiv position.
Den forfatningsmæssige type er normosthenisk. Højde 181, vægt 80 kg. BMI = 24 (normal). Kroppen er korrekt. Der er ingen abnormiteter i vækst og fysisk udvikling.
Subkutant fedt er moderat udviklet. Huden er lyserød. Elementer af udslæt er fraværende. Huden er ren og tør. Hudturgor bevares. Beregninger, masser bestemmes ikke. Intet ødem påvist.
De submandibulære, anterior cervikale, supra- og subclavian, aksillære lymfeknuder er ikke håndgribelige. Palpation af skjoldbruskkirtlen palperer en blød elastisk landtange 1,0 cm, smertefri.
Musklerne er veludviklede, symmetrisk, muskeltonen bevares, styrken er tilstrækkelig. Leddene har normal konfiguration, symmetriske, smertefri, bevægelse i dem fuldt ud. Knogler er ikke deformeret.
Åndedrætsorganerne
Åndedræt gennem næsen er gratis, rytmisk. Åndedrætsfrekvens 18 pr. Minut. Brystet er smertefrit ved palpering. Vokal tremor intensiveres på begge sider i de nedre sektioner af begge lunger. Med komparativ percussion bestemmes en klar lungelyd i symmetriske områder af brystet på begge sider i de nedre dele af begge lunges sløvhed i lungelyden. Under auskultation høres vesikulær vejrtrækning, hård vejrtrækning i de nedre dele af begge lunger i alle lunger. I de nedre dele af begge lunger på den bageste overflade er der flere tørre raler til venstre. Ingen åndenød.
Det kardiovaskulære system
Pulsen er rytmisk, tilfredsstillende spænding og fyldning, den samme på begge hænder. Frekvensen er 62 slag i minuttet. Intet pulsunderskud.
Blodtryk 115/70 mm. rt. St...
Der er ingen synlig pulsation i hjerteområdet. Ved palpering bestemmes den apikale impuls i det femte interkostale rum 1,5 cm indad fra den midterklavikulære linje, moderat styrke, resistent.
Med percussion af hjertets grænse inden for normale grænser.
Ved auskultation er hjertelydene rytmiske, klare, ingen murmur.
Puls 62 slag i minuttet.
System af organer i mave-tarmkanalen
Mundhulets slimhinde er lyserød. Revner, sårdannelse, udslæt er fraværende.
Tungen lyserød, fugtig, ikke overtrukket.
Maven er afrundet, symmetrisk, blød, ikke hævet, deltager i vejrtrækningen, smertefri med overfladisk og dyb palpation. Peristaltik er tilfredsstillende.
Den nedre kant af leveren under palpation stikker ikke ud over kanten af ​​kystbuen, smertefri. Milten er ikke håndgribelig. Der er ingen symptomer på peritoneal irritation.
Urinvejene
Vandladning er gratis, smertefri. At slå symptom på begge sider er negativt. Diurese er tilstrækkelig.
Nervesystemet og sanserne
Ved undersøgelse af patienten er parese, lammelse, muskelatrofi, fibrillær ryk, kramper ikke fraværende. Meningeal symptomer er ikke defineret. Elever D = S, fotoreaktion gemt. Ansigtet er symmetrisk, tungen er i midterlinjen. Muskelstyrke, senereflekser er de samme fra alle sider. Indtagelse er ikke nedsat, ingen bækkenforstyrrelser bemærkes. I Romberg-stillingen er han stabil, han udfører fingernæsetesten godt. Lugt og smag påvirkes ikke. Ved palpation langs nervestammerne bestemmes ikke smerte.

Begrundelse af den foreløbige diagnose
Baseret på patientens klager (mod hoste med en lille mængde vanskeligt sputum, som ofte optræder om aftenen), en anamnese af den nuværende sygdom (patienten betragter sig syg siden 29. oktober 2013, hvor, på baggrund af fuldstændig sundhed, utilpashed, svaghed, sløvhed, mild hovedpine, stigende om aftenen, en følelse af ondt i halsen. 11/01/2013, generel utilpashed og hovedpine intensiverede, der var en skarp smerte i halsen ved indtagelse, næsestop, kuldegysninger, kropstemperatur steg til 39,6 ° C), data fra en epidemiologisk historie (patienten tilhører en korrigeret kontingent - bor på et hostel, bemærker, at et par dage før udseendet af hans første symptomer blev to naboer syge, en af ​​dem med lungebetændelse (ifølge patienten) bemærker også konstant hypotermi), objektive undersøgelsesdata (stemmetremning intensiveres på begge sider i nedre dele af begge lunger, med komparativ percussion på symmetriske dele af brystet, bestemmes en klar lungelyd, på begge sider i de nedre dele af begge lunger er der en sløvhed i lungelyden, med auskultation i alle lunger, der høres vesikulær vejrtrækning, hård vejrtrækning i de nedre dele af begge lunger, i de nedre dele af begge lunger på bagsiden er der flere tørre rales til venstre), en foreløbig diagnose kan stilles: lokalt erhvervet bilateral lungelungebetændelse i underloben.
Undersøgelses- og behandlingsplan
Kortlægningsplan:
1. Komplet blodtal
2. Generel urinanalyse
3. Røntgen af ​​brystorganerne.
4. Såning af sputum til mikroflora.
5. Bakterioskopisk undersøgelse af sputum for tuberkulose
6. Blodprøve for RW
7. Blod til β-lactalase-aktivitet.
Behandlingsplan
1. Afdeling IIB
2. Helbredende ernæring: tabel B.
3. Etiotropisk terapi:
Sol. Cefotaximi 1,0 * 3 gange dagligt intravenøst.
Tab. Sumamedi 0,5 en gang dagligt intravenøst ​​fortyndet langsomt med 400 ml 0,9% natriumchloridopløsning
4. Patogenetisk terapi:
. Infusionsbehandling: intravenøs dryp 0,9% NaCl-opløsning 400,0 ml
5% glucoseopløsning 400,0 ml

5. Symptomatisk behandling:
• Lytisk blanding, når temperaturen stiger over 390 ° C og smerter (Sol. Analgini 50% 2 ml;
• Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml;
• Sol. Dimedroli i ampullis 1% 1 ml.) Intramuskulært
6 Tab. Ambroksoli 0,3 x 3 gange om dagen (mucolytisk middel til tynd slim og gør det lettere at hoste op).
7.Når temperaturen stiger over 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0,5
8. Fysioterapi:
 Phytoinhalation 1 gang om dagen nr. 10;
 Elektroforese på brystområdet med 10% CaCl2 nr. 10.

Laboratoriedata, instrumental
og specielle forskningsmetoder

Generel klinisk blodprøve fra 6.11.13
Erytrocytter 4,9 * 1012 / l
hæmoglobin 161 g / l
CPU - 0,98
leukocytter 10,1 * 109 / l
eosinofiler 2%
stikke 12%
segmenteret 70%
lymfocytter 7%
monocytter 9%
ESR 24 mm / time
Konklusion: leukocytose med en forskydning af leukocytantal til venstre, lymfopeni. Øget ESR.

Generel urinanalyse fra 4.11.13
strågul farve
fuld gennemsigtighed
syrereaktion
specifik tyngdekraft 1018
protein 0,059 g / l
glukose neg
pladeepitel 2-3 i synsfeltet
leukocytter 4-7 i synsfeltet
erytrocytter 4-6 i synsfeltet
Konklusion: proteinuri, mikrohematuri, leukocyturi
Røntgen af ​​brystet fra 4.11.13
På baggrund af et forstærket lungemønster i de nedre lapper på begge sider af S9 til højre, S9,10,6 til venstre, bestemmes områder med inflammatorisk infiltration. Skyggen af ​​mediastinum fortrænges ikke. Lungernes rødder er tunge, bihulerne er frie.
Konklusion: bilateral polysegmental lungebetændelse i underloben.

Bakterioskopisk undersøgelse af sputum for tuberkulose fra 6.11.13
Konklusion: ikke opdaget.

Blod til β-lactalase-aktivitet fra 6.11.13
Konklusion: parainfluenza 60%

Blodprøve for RW fra 6.11.13
Konklusion: negativ

Dynamisk overvågning af patienten
Dato 11.11.
Tid 10.30
T0C 36.7
Puls 62 slag / min.
HELVEDE 115/70 mm Hg.
Den generelle tilstand er tilfredsstillende. Patienten er aktiv. Stemningen er munter. Appetit, god nats søvn.
Klager over hoste, der opstår sent på eftermiddagen med en lille mængde tyktflydende, svært at adskille slimhinden.
Objektivt: huden er mørk, ren, tør, uden udslæt. Synlige slimhinder er klare, lyserøde uden udslæt og sårdannelser. Perifere lymfeknuder er ikke håndgribelige.
Ingen meningeal tegn.
Tungen er fugtig, ikke belagt. Svælget er ikke hyperæmisk, mandlerne er ikke hyperæmiske, de stikker ikke ud på grund af de palatinske buer uden film og plak.
Ved auskultation høres stiv vesikulær vejrtrækning i symmetriske områder af lungerne. I de nedre dele af begge lunger er der enkelte tørre raler på den bageste overflade, mere til venstre. BH 18 / min.
Hjertelyde er klare, rytmiske. Pulse 62 slag. pr. minut, tilfredsstillende spænding og fyldning, rytmisk, det samme på begge hænder.
Maven er af sædvanlig form, ikke hævet, symmetrisk, deltager i vejrtrækningen. Maven er blød og smertefri ved palpering. Der er ingen symptomer på peritoneal irritation, ingen spænding i den forreste abdominalvæg.
Intet ødem.
Vandladning er smertefri, gratis.
Stolen er regelmæssig, dekoreret en gang om dagen.
Diurese er tilstrækkelig.
1. Mode IIB (afdeling)
2. Kost: tabel B
Cefotaximi 1,0 x 3 gange dagligt intravenøst ​​fortyndet i 20 ml 0,9% natriumchloridopløsning
Når temperaturen stiger over 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0,5 indeni;
 Sol. Analgini 50% -2,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1.0 intramuskulært, når temperaturen stiger over 38,5 ° C og med smerter;
 Tab. Ambroхoli 0,3 x 3 gange om dagen
• Fytoinhalation en gang dagligt;
 Elektroforese på brystområdet med 10% CaCl2
Dato 12.11.2013.
Tid 10.00
T-ra krop 36.50C
HELVEDE 110/70 mm Hg Den generelle tilstand er tilfredsstillende. Patienten er aktiv, opmærksom. Appetit, nattesøvn forstyrres ikke.
Klager over hoste, der opstår sent på eftermiddagen med en lille mængde tyktflydende slimhinde.
Objektivt: huden er mørk, ren, tør, uden udslæt. Synlige slimhinder er klare, lyserøde uden udslæt og sårdannelser. Perifere lymfeknuder er ikke håndgribelige.
Ingen meningeal tegn.
Tungen er fugtig, ikke belagt. Svælget er ikke hyperæmisk, mandlerne er ikke hyperæmiske, de stikker ikke ud på grund af palatinebuerne uden film og plak.
Ved auskultation høres stiv vesikulær vejrtrækning i symmetriske områder af lungerne. I de nedre dele af begge lunger er der enkelte tørre raler på den bageste overflade, mere til venstre. BH 17 / min.
Hjertelyde er klare, rytmiske. Puls 65 slag. pr. minut, tilfredsstillende spænding og fyldning, rytmisk, det samme på begge hænder.
Maven er af sædvanlig form, ikke hævet, symmetrisk, deltager i vejrtrækningen. Maven er blød og smertefri ved palpering. Der er ingen symptomer på peritoneal irritation, ingen spænding i den forreste abdominalvæg.
Intet ødem.
Vandladning er smertefri, gratis.
Stolen er regelmæssig, dekoreret en gang om dagen.
Diurese er tilstrækkelig. 1. Mode IIB (afdeling)
2. Kost: tabel B
Cefotaximi 1,0 x 3 gange dagligt intravenøst ​​fortyndet i 20 ml 0,9% natriumchloridopløsning
Når temperaturen stiger over 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0,5 indeni;
 Sol. Analgini 50% -2,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1.0 intramuskulært, når temperaturen stiger over 38,5 ° C og med smerter;
 Tab. Ambroхoli 0,3 x 3 gange om dagen
• Fytoinhalation en gang dagligt;
 Elektroforese på brystområdet med 10% CaCl2

Begrundelse for den kliniske diagnose
Baseret på patientens klager (mod hoste med en lille mængde vanskeligt sputum, som ofte optræder om aftenen), en anamnese af den nuværende sygdom (patienten betragter sig syg siden 29. oktober 2013, hvor, på baggrund af fuldstændig sundhed, utilpashed, svaghed, sløvhed, mild hovedpine, stigende om aftenen, en følelse af ondt i halsen. 11/01/2013, generel utilpashed og hovedpine intensiverede, der var en skarp smerte i halsen ved indtagelse, næsestop, kuldegysninger, kropstemperatur steg til 39,6 ° C), data fra en epidemiologisk historie (patienten tilhører en korrigeret kontingent - bor på et hostel, bemærker, at et par dage før udseendet af hans første symptomer blev to naboer syge, en af ​​dem med lungebetændelse (ifølge patienten) bemærker også konstant hypotermi), objektive undersøgelsesdata (stemmetremning intensiveres på begge sider i nedre dele af begge lunger, med komparativ percussion på symmetriske dele af brystet, bestemmes en klar lungelyd på begge sider i de nedre dele af begge lunger er der en sløvhed i lungelyden, med auskultation i alle lungefelter, vesikulær vejrtrækning høres, hård vejrtrækning i de nedre dele af begge lunger, i de nedre dele af begge lunger på den bageste overflade er der mere isolerede tørre rales til venstre), laboratoriedata (Generelt blodprøve fra 06.11.2013, Konklusion: acceleration af ESR, leukocytose med en forskydning af leukocytformlen til venstre); data om bakterioskopisk undersøgelse af sputum for Mycobacterium tuberculosis fra 06.11.2013, nr. 531 neg. data om røntgenundersøgelse af brystorganerne fra 04.11.2013.
På baggrund af det berigede lungemønster i fremspringene på begge sider (S9) til højre og (S9, S10, S6) til venstre bestemmes områder med inflammatorisk infiltration. Rødderne er tunge, bihulerne er frie. Skyggen af ​​mediastinum fortrænges ikke. Konklusion: bilateral polysegmental lungebetændelse i underloben.
en klinisk diagnose kan stilles: Bilateral polysegmental lungebetændelse uden for hospitalet. DN 0.
Anbefales at gentage:
1. UAC.
2.Rtg bryst.
3. undersøgelse af urin ifølge Nechiporenko.

Epikrise
Patient ___________, 20 år gammel, betragter sig syg siden 29. oktober 2013, da han først følte sig utilpas, svaghed, hovedpine og ondt i halsen. Om morgenen den 11/01/2013 forværredes generel utilpashed og hovedpine, en skarp ondt i halsen dukkede op ved indtagelse, næsestop, kulderystelser. Når det blev målt, var kropstemperaturen 39,6 ° C.
Objektivt: der er en stigning i ledningen af ​​stemmetrillinger i de nedre dele af brystet langs den bageste overflade på begge sider. Med komparativ percussion på symmetriske dele af brystet bestemmes en klar lungelyd, i de nederste dele er der en sløvhed af percussionlyden på begge sider langs bagsiden, mere til venstre. Ved auskultation høres stiv vesikulær vejrtrækning i symmetriske områder af lungerne. I de nedre dele af begge lunger er der enkelte tørre raler på den bageste overflade, mere til venstre. Bronkofoni steg i de nedre regioner i begge lunger
For at afklare diagnosen og bestemme behandlingstaktikken gennemgik patienten følgende undersøgelser:
Generel blodprøve fra 06.11.2013, Konklusion: acceleration af ESR, leukocytose med en forskydning af leukocytformlen til venstre;
Generel analyse af urin fra 06.11.2013, Konklusion: let proteinuri, leukocyturi, mikrohematuri;
Blodprøve for β-lactamaseaktivitet fra 06.11.2013, nr. 1263. 60% modstand;
Bakterioskopisk undersøgelse af sputum for Mycobacterium tuberculosis fra 06.11.2013, nr. 531 neg;
Røntgen af ​​brystet fra 04.11.2013, direkte projektion nr. 734, lateral projektion (venstre side) nr. 741. Konklusion: bilateral polysegmental lungebetændelse i underloben.
Baseret på klager, anamnese af en nuværende sygdom, en epidemiologisk historie (sygdommen er forbundet med regelmæssig hypotermi dagen før. Ifølge patienten blev nogle af hans værelseskammerater på sovesalen et par dage før de første symptomer på sygdommen, en af ​​dem med lungebetændelse, data om en objektiv undersøgelse, givet laboratoriemæssige og instrumentelle forskningsmetoder, blev der stillet en klinisk diagnose (04.11.2013): bilateral polysegmental lungebetændelse uden for hospitalet..
Behandling ordineret:
1. Mode IIB (afdeling)
2. Kost: tabel B
3. Antibiotikabehandling:
 Cefotaximi 1,0 x 3 gange dagligt intravenøst ​​fortyndet i 20 ml 0,9% natriumchloridopløsning i 10 dage;
 Summamedi 500 mg en gang dagligt intravenøst ​​langsomt i fortynding med 400 ml 0,9% natriumchloridopløsning nr. 5.
4. Patogenetisk terapi:
 Sol. NaCl 0,9% 400,0 intravenøst ​​drop 1 gang dagligt nr. 3;
 Sol. Glucosae 5% 400,0 intravenøst ​​drop 1 gang dagligt nr. 3.
5. Symptomatisk:
Når temperaturen stiger over 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0,5 indeni;
 Sol. Analgini 50% -2,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1.0 intramuskulært, når temperaturen stiger over 38,5 ° C og med smerter;
 Tab. Ambroksoli 0,3 x 3 gange om dagen (mucolytisk middel til tynd slim og gør det lettere at hoste op).
6. Fysioterapi:
 Phytoinhalation 1 gang om dagen nr. 10;
 Elektroforese på brystområdet med 10% CaCl2 nr. 10.
Under behandlingen blev patientens tilstand forbedret. Behandlingen fortsætter.
Prognosen for liv og arbejde er gunstig

Community-erhvervet bilateral lungelungebetændelse hos en patient med hjertesvigt

Patient M., 65 år gammel, blev leveret af et ambulanceteam til beredskabsrummet på Central District Hospital med en formodet diagnose: bilateral lungebetændelse på baggrund af hjertesvigt. Nybegyndt atrieflimren, mindre end 48 timer.

Klager: svær åndenød i hvile, åndedrætsbesvær, søvnforstyrrelser på grund af manglende evne til at lægge sig ned, uproduktiv hoste med slimudslip, brystsmerter forbundet med vejrtrækning.

Sygehistorie: sygdommens begyndelse er gradvis for ca. 5 dage siden, hypotermi, udseendet af en let hoste, en stigning i åndenød. Jeg overvågede ikke temperaturen. Åndenød i hvile den anden dag sov ikke om natten. Også den anden dag bemærkes smerter i brystet (hovedsageligt inspireret) og "hjertets funktionsfejl".

Livets anamnese: fra tidligere sygdomme minder hun om ARVI, skoldkopper. Ingen allergier, bemærker intolerance over for ACE-hæmmere (tør hoste). Gynækologisk historie - uterine fibromer inden for 10 år.

Fra kroniske sygdomme: IHD: angina pectoris FC 2, hypertension trin 3, grad 3, risiko 4, CH 3.

Blodtrykket varierer fra 150/90 til 180/100 mm Hg. Art., Han modtager lægemiddelterapi, der er ingen kontrol over hypertension, han fører ikke en dagbog over målinger. I tilfælde af smerter i hjertets område tager han "Nitrosorbid" med en positiv effekt. Tolerance for fysisk træning - klatring til 3. sal, gå op til 500 m.

I skadestuen blev der udført cito-undersøgelser:

  1. Røntgen af ​​brystet. Røntgenbildet viser infiltration i de nedre dele af lungerne til venstre og højre. Konklusion: bilateral lungebetændelse i underloben.
  2. EKG - takysystolisk form for atrieflimren, tegn på LVH.
  3. ECHO-KS - tegn på LVH, EF = 50%.
  4. Komplet blodtal - stigning i ESR op til 25 mm / t, leukocytantal op til 15x10 ^ 9, neutrofiltal er normalt, lymfocytantal er normalt.
  5. Biokemisk blodprøve: totalprotein, AST, ALT, kreatinin, urinstof, glukose - indikatorer inden for normale grænser.
  6. Blodprøve for troponiner - indikatorer er normale.
  7. INR - 1.6.
  8. Niveau K, Na, Cl, Ca.

Inspektionsdata er vist i tabellen.

Hoveddiagnose: Community-erhvervet bilateral lungebetændelse i nedre lob, DN 3.

Komorbiditeter: IHD: anstrengende angina, FC 2.

Hypertension trin 3, grad 3, risiko 4.

Nyligt identificeret takysystolisk form for atrieflimren (lægemiddelkardioversion "Amiodaron"), venstre ventrikulær hypertrofi, CH3.

  1. Dynamisk elektrokardiogram, pulsstyring.
  2. Generel urinanalyse.
  3. Sputumanalyse for mikroflora og antibiotisk følsomhed.
  4. Sputum på kontoret.
  5. Abdominal ultralyd.
  6. Halv-seng-tilstand, gå til toilettet.
  7. Kost nummer 10.
  8. Ilt.
  9. "Cardiomagnet", 75 mg om aftenen.
  10. Lægemiddelinduceret kardioversion ("Amiodaron") under hensyntagen til varigheden af ​​rytmeforstyrrelsen uden indledende forberedelse "Warfarin".
  11. "Heparin" 5.000 IE to gange dagligt SC under kontrol af APTT 3 dage.
  12. "Furosemid", 40 mg i / i en strøm i saltvand, nr. 5; den første dag - 80 mg intravenøst ​​med fortynding i saltvand.
  13. "Veroshpiron", 25 mg i henhold til skemaet 2-2-0.
  14. Losartan, 50 mg om morgenen.
  15. "Concor", 10 mg om morgenen efter morgenmaden.
  16. "Amoxiclav", 1000 mg IV dryp to gange dagligt efter 12 timer, nr. 7.
  17. "ACC", 100 mg, 2 tabletter (200 mg) opløses i vand og tages efter måltider to gange om dagen.
  18. Røntgenkontrol efter 7 dage med positiv dynamik.

I dynamik bemærkede hun den anden dag en forbedring i hendes tilstand, et fald i åndenød. Brystsmerter under vejrtrækning faldt fra den anden dag. Temperaturen vendte tilbage til normal den tredje dag, den uproduktive hoste vedvarede. Gendannelse af rytme på anden indlæggelsesdag, hvorefter patienten bemærkede en stigning i træningstolerance i samme volumen. Det fik lov til at gå rundt i afdelingen.

Hun blev udskrevet den fjortende dag efter røntgenkontrol og korrektion af hjertesvigt med anbefalinger:

  1. Udseende til terapeuten den næste dag.
  2. "Amiodaron", 200 mg, 1 tablet tre gange dagligt, reduceres gradvist (efter 4 uger) til 400 mg med et yderligere fald i dosis til vedligeholdelse.
  3. "Veroshpiron", 25 mg ifølge ordningen 2-1-0, med en gradvis dosisreduktion under opsyn af en praktiserende læge.
  4. Concor, 10 mg, 1 tablet om morgenen efter morgenmaden.
  5. Losartan, 50 mg, 1 tablet om morgenen i sengen.
  6. "Cardiomagnet", 75 mg, 1 tablet om aftenen, konstant.
  7. Blodtrykskontrol to gange om dagen, før en dagbog over målinger.
  8. Ultralydundersøgelse af skjoldbruskkirtlen, TSH, T3, T4.
  9. Overvågning af blodplasma-elektrolytter.

Community-erhvervet bilateral polysegmental lungebetændelse

På en række beregnede tomogrammer - hele lungens øvre lap er repræsenteret af en zone med ensartet konsolidering af lungevæv med tynde synlige lumen i bronkierne. I de nedre lapper bestemmes uregelmæssigt formede zoner med øget tæthed af lungevæv (fra frostet glas til konsolidering); i det største er bronchi lumen synlige. Bronchi 1-3 størrelsesordener farbar, ikke deformeret. Vaskulær... Læs mere>

  • Uddrag
  • Lignende værker
  • Hjælp til at skrive

Community-erhvervet bilateral polysegmental lungebetændelse (abstrakt, kursusarbejde, eksamensbevis, kontrol)

Northern State Medical University Institut for fakultetsterapileder. Institut for Medicinsk Videnskab, prof. Mirolyubova O.A..

SYGDOMSHISTORIE Klinisk diagnose:

Primær sygdom: samfunds erhvervet bilateral polysegmental lungebetændelse Curator Ekaterina Glebko Arkhangelsk 2014.

I. PASSPORT SEKTION.

2. Alder: 34 år gammel.

4. Civilstand: ikke gift.

6. Bopælsadresse:

7. Optagelsestidspunkt på klinikken:

II. ANAMNESTISKE DATA.

1. Subjektive data.

Klager på indlæggelsestidspunktet: svaghed, kvalme 1-2 timer efter at have spist, kraftig opkastning gentagne gange den 29.08.14 og 30.08.14, opkast med slim og mad taget dagen før, med en karakteristisk lugt, nedsat appetit, åndenød, bemærkede patienten feber op til febertal, sveden.

Klager på tilsynstidspunktet: svimmelhed, svaghed, lav feber.

2. Historien om udviklingen af ​​den nuværende sygdom Sygdommen begyndte torsdag 28.08.14 akut med symptomer som opkastning, kvalme, forekomsten af ​​lav feber. Med sygdomsudviklingen optrådte symptomer: svaghed, åndenød, en stigning i temperaturen til feber. Hun udførte ikke uafhængig behandling. Hun gik til hospitalet på grund af hyppig opkastning og feber op til feberværdier (41 °).

3. Tidligere sygdomme a) infektioner hos børn: skoldkopper b) infektioner hos voksne: dysenteri c) forkølelse: tonsillitis, influenza længe før den nuværende sygdom, er ikke forbundet med denne sygdom d) seksuelt overførte sygdomme: tolererede ikke e) led ikke af tuberkulose f) mental og lider ikke af nervesygdomme g) ingen endokrine, allergiske eller metaboliske sygdomme h) ingen skader eller kirurgiske sygdomme.

4. Livshistorie Hun blev født i Arkhangelsk, i en normal familie, det andet barn. Hun udviklede sig samtidig med sine jævnaldrende, begyndte at studere i en alder af 6 med normal akademisk præstation, modtog en højere uddannelse. Har ingen handicap. Der er ingen erhvervsmæssige farer. Materiale og levevilkår er gode, han spiser 3 gange om dagen, tager varm mad.

Tidligere sygdomme og operationer: kronisk gastritis.

Sædvanlig rus: benægter Familieliv: ikke gift, ingen børn.

Gynækologisk historie: Menstruation begyndte i en alder af 13 år, regelmæssig, smertefri. Hun begyndte sit sexliv i en alder af 17. Der var ingen graviditeter. Gynækologiske sygdomme benægter.

Arvelighed: tilbøjelighed til onkologiske sygdomme, da bedstefar døde af kræft i tolvfingertarmen.

Allergisk historie: benægter allergiske reaktioner på lugt, mad, medicin og kemikalier.

Epidemiologisk anamnese: Har lidt af desenteri. Benægter tuberkulose, hepatitis, tyfus, malaria og seksuelt overførte sygdomme. Hun havde ingen kontakt med feberpatienter. I løbet af de sidste 2 år har jeg ikke rejst uden for Arkhangelsk og Arkhangelsk-regionen. Der var ingen blodtransfusioner. Havde ingen kontakt med hiv-inficerede.

III. MÅLSTUDIE - NUVÆRENDE STAT Patientens generelle tilstand på indlæggelsestidspunktet er vanskelig, patienten er tvunget til at ligge på ryggen. Bevidstheden er klar, stemningen er deprimeret, kroppen er normosthenisk. Kropstemperatur på tidspunktet for optagelse er 38,6 °. Huden er bleg i farve med et herpetisk udbrud i læbeområdet, huden er fugtig, elastisk, turgor er normal. Håret er tykt, skinnende, splittes ikke. Den type hårvækst svarer til køn og alder. Ovale negle, skrøbelighed, deformering af neglepladerne er fraværende. Synlige slimhinder er lyserøde. Det subkutane fedtvæv er moderat udviklet, jævnt fordelt. Der er åreknuder i underekstremiteterne. Tykkelsen af ​​den subkutane fedtfold i navleområdet er 1 cm, i området omkring skulderbladene 0,3 cm. Perifere lymfeknuder: occipital, parotid, submandibular, supraclavicular og subclavian, aksillær, cubital, inguinal, popliteal - ikke forstørret, smertefri, normal tæthed, mobil.

Svælget er klart, mandlerne forstørres ikke, deres slimhinde er lyserød.

Den muskuløse korset er moderat udviklet, musklernes tone og styrke er svækket, det samme på begge sider. Knoglerne deformeres ikke. Leddene har den korrekte form, bevægelserne er i fuld, smertefri. Fingernes neglefalanger ændres ikke. Kraniet er afrundet, af mellemstørrelse. Rygsøjlen har fysiologiske kurver. Skjoldbruskkirtlen: ikke forstørret ved palpation. Under auskultation høres ikke vaskulære lyde over overfladen..

Åndedrætsorganer Løbende næse, hoste - fraværende, klangfuld stemme. Den vejrtrækningstype er brystet. Rytmisk vejrtrækning med en frekvens på 28 åndedrætsbevægelser pr. Minut, medium dybde.

Ribbeholderen er af den korrekte form, normosthenisk type, symmetrisk. Begge halvdele af det deltager jævnt og aktivt i vejrtrækningen. Palpation af brystet er smertefri, brystet er stift. Voice jitter svækket på begge sider.

Bilateral samfund erhvervet lungebetændelse

Patientens vigtigste klager er utilpashed, kulderystelser, nedsat evne til at arbejde, svedtendens. Luftveje, kredsløb og fordøjelsessystem. Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose. Analyse af de vigtigste symptomer. Forløb og komplikationer, behandling.

OverskriftMedicin
Udsigtmedicinsk historie
TungeRussisk
Dato tilføjet09.03.2016
filstørrelse49,8K
  • se værkets tekst
  • du kan downloade værket her
  • komplet information om arbejde
  • hele listen over lignende værker

Send dit gode arbejde i vidensbasen er enkel. Brug nedenstående formular

Studerende, kandidatstuderende, unge forskere, der bruger vidensbasen i deres studier og arbejde, vil være meget taknemmelige for dig.

Sendt på http://www.allbest.ru/

Statens budgetundervisningsinstitution

videregående uddannelse

Volgograd State Medical University

Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation

Institut for Fakultetsterapi

Bilateral samfund erhvervet lungebetændelse

4. års studerende

1. Pasdata

FULDE NAVN. patient - S.A.V..

Alder - 73 år

Civilstand: Gift

Sted - Volgograd, st. Kim, D., Kw.

Dato og tidspunkt for optagelse - 15.11.2015 10.30. om morgenen

Diagnose ved indlæggelse - Community-erhvervet bilateral lungebetændelse

blodcirkulation fordøjelse lungebetændelse vejrtrækning

2. Patientens vigtigste klager ved indlæggelse

Patienten er bekymret for svaghed, utilpashed, kulderystelser, nedsat evne til at arbejde, svedtendens, hovedpine, appetitløshed.

3. Historie af den nuværende sygdom

Sygdommen begyndte akut den 11. november 2015 efter hypotermi, da patientens temperatur steg til 39,5 ° C, og en tør hoste udviklede sig. Patienten tog ikke medicin. Efter 2 dage blev hosten fugtig med svært at adskille sputum, mens temperaturen blev holdt i 4 dage. 15. september 2015 kaldte ambulanceteamet og blev indlagt på hospital nr. 07 med en diagnose af fællesskabserveret bilateral lungebetændelse. Patienten var ikke registreret i apoteket. Af de tidligere overførte sygdomme i åndedrætssystemet bemærker patienten kun ARVI.

4. Patientens livshistorie

S.A.V. blev født i 1942 i byen Volgograd. Det første barn i familien. Leveringen var rettidig og fortsatte uden komplikationer. Kropsvægt ved fødslen er 3600 g. Moderens og farens alder på tidspunktet for hendes fødsel er henholdsvis 19 og 20 år. Fed naturligt. Fysisk og mentalt udviklet efter alder led ikke af rickets. Hun begyndte at tale 12 måneder, gå 11 måneder. Jeg gik i skole i en alder af 7 år. Skolens præstationer var gode. Fik en sekundær specialuddannelse. Revisor.

Arbejdshistorie. Hun begyndte at arbejde i en alder af 22 som bogholder (skadelige faktorer, fysisk og mental stress). Virker i øjeblikket ikke.

Boliger og levevilkår er tilfredsstillende. Han bor i en to-værelses lejlighed i en murstensbygning. Huset er tørt, en tilstrækkelig grad af isolering af boliger. Spiser uregelmæssigt 3 gange om dagen. Kosten er domineret af fisk og vegetabilske fødevarer. Det føder hovedsageligt hjemme. Han er ikke involveret i fysisk træning og sport. Bliv i luften i ca. 1 time. Per dag.

Dårlige vaner Rygning, narkotikamisbrug benægtes. Misbruger ikke alkohol.

Tidligere sygdomme, skader. Han husker ikke de overførte barndomsinfektioner. Af de sygdomme, han havde lidt, bemærkede han ARVI. Tuberkulose, seksuelt overførte sygdomme, HIV-infektion, viral hepatitis benægtes.

Familiehistorie: Arv belastes ikke af faderen. Moderen til G.B. Ingen af ​​familiemedlemmerne eller pårørende lider af nervøs, psykisk sygdom.

Arvelighed: ikke belastet.

Familiehistorie: gift i en alder af 20 år. Har to børn.

Allergisk historie: ifølge patienten bemærkede allergiske reaktioner på stoffer, mad, kosmetik, lugt, pollen fra forskellige planter samt kontakt med forskellige dyr, tøj, uld, vejstøv, strøelse ikke allergiske reaktioner.

Transfusionshistorie: blodtransfusion og serumadministration blev ikke udført.

5. Polling fra systemer

Patientens generelle tilstand er af moderat sværhedsgrad, klar bevidsthed, aktiv position. Ansigtsudtryk er roligt; der er ingen vrangforestillinger og hallucinationer. Gangarten er fri. Kroppen er korrekt. Den forfatningsmæssige type er normostenisk. Længden af ​​nakke og lemmer er proportional med kroppens længde. Højde 167 cm, kropsvægt 65 kg.

Systemet af huden og synlige slimhinder. Huden er lyserød, de synlige slimhinder (øjne, næse, læber, mund) er lyserøde. Ingen patologisk pigmentering blev fundet. Huden er elastisk, turgor bevares. Hudens fugtighed er moderat. Ved undersøgelse blev generelt ødem ikke afsløret. Udslæt, skrælning, ar, "edderkopårer" blev ikke fundet.

Hårvækst er moderat feminin. Hårtab og skørhed observeres ikke. Delvis gråning af hår bemærkes.

Oval form, glat overflade, gennemsigtig. Striation, sprødhed, tåge bemærkes ikke.

Det udtrykkes moderat, tykkelsen af ​​hudfolden i skulderen triceps er 2,5 cm. Aflejringen af ​​fedt er ensartet, stedet for den største aflejring af fedt er maven.

Perifere lymfeknuder.

Occipital, anterior og posterior cervikal, parotid, submandibular, supra- og subclavian, axillary, ulnar, inguinal, popliteal lymfeknuder er ikke håndgribelig.

Graden af ​​muskelsystemets udvikling er normal, muskeltonen er normal. Ved palpation og bevægelse bemærkes ikke smerte. Muskelstyrke i hånden, lårene, underbenet er moderat. Rystelser af individuelle muskler og muskelgrupper i lemmer og bagagerum blev ikke fundet. Ingen lammelse eller lammelse.

Ved undersøgelse af knoglerne i kraniet blev der ikke fundet bækken, ekstremiteter, fortykninger, krumninger og andre lidelser. Periostitis, akromegali, ændringer i de terminale falanger i hænder og fødder, smerter ved palpation og percussion bemærkes ikke.

Leddets konfiguration er normal, der er ingen hævelser og deformiteter. Ingen smerter eller ubehag i andre dele af det osteoartikulære system blev fundet. Ingen knas, udsving, kontrakturer, ankylose blev fundet. Gangart er normalt.

Undersøgelse af hoved, ansigt, hals.

Hoved. afrundet, normal størrelse, lige position, fri mobilitet, hjernens og ansigtsdele af kraniet udvikles i forhold. Pandekanterne er moderat udtalt.

Ansigt. Roligt udtryk, lyserød hudfarve.

Øjne. den palpebrale revne med den rigtige form, ikke indsnævret, pupillerne har normal størrelse og form, pupillernes reaktion på lys er ensartet, hurtig og venlig. Moderat øjenglans, ingen lakrimation. Bindehinden er lyserød. Eksophthalmos og tilbagetrækning af øjenlåg observeres ikke.

Næse. formen er korrekt, ikke deformeret.

Slimhinden i næsen er lyserød, moderat fugt, ikke hypertrofieret. Ingen udflåd fra næsen. Gratis nasal vejrtrækning.

Zev. Slimhinden er lyserød. Purulente propper, plak, sårdannelse, blødning, ingen udslæt.

Læber. lyserød, normal fugtighed, grænsen til læberne er ikke glattet, der er ingen herpetiske udbrud, der blev ikke fundet nogen revner i mundens hjørner.

Nakke. regelmæssig form, symmetrisk uden synlige deformationer. Sæler, ingen ømhed.

Skjoldbruskkirtel: skjoldbruskkirtlens fremskrivningsareal ændres ikke visuelt.

Åndedrætsorganerne.

Brystundersøgelse.

Statisk brystundersøgelse.

Normosthenisk form af brystet. Den epigastriske vinkel er lige. Skulderbladene passer tæt på brystet. Kantenes forløb er lige. Interkostale mellemrum kan spores. Kravebenet er godt synligt, den supraklavikulære og subklaviske fossa udtrykkes moderat. Der er ingen asymmetriske fremspring og fordybninger i brystet. Ingen patologisk krumning i rygsøjlen.

Dynamisk brystundersøgelse.

Den højre halvdel af brystet ligger bagud i åndedrættet. Den vejrtrækningstype er brystet. Tilbehøret åndedrætsmuskler er ikke involveret. Åndedræt er rytmisk, med sædvanlig dybde. Åndedrætsfrekvens 20 pr. Minut. Åndenød er blandet.

Palpation af brystet.

Ribben er elastisk, smertefri ved palpering. Intercostalrummets bredde er normal. Stemmetrill i symmetriske områder af brystet ændres ikke.

Sammenlignende lungepercussion.

I det 4. og 5. interkostale rum langs de højre peri-sternale og højre midclavicular linjer bemærkes en sløvhed af percussionlyden. På resten af ​​de symmetriske dele af brystet bestemmes en klar lungelyd over hele lungeoverfladen. En undtagelse er den fysiologiske forkortelse af percussionstonen i højre aksillære region, fordi leveren er placeret i nærheden og i II og III mellemrumsrum til venstre på grund af hjertets tætte placering.

Topografisk lungepercussion.

Højden på toppen af ​​den venstre lunge foran er 3 cm over midten af ​​kravebenet bagved niveauet af den spinous proces af VII cervical vertebra. Højden på toppen af ​​højre lunge foran er 3 cm over midten af ​​kravebenet bagved niveauet af VII cervical vertebra. Bredden på Krenig-felterne til venstre og højre er 6 cm. De nedre grænser for lungerne langs alle topografiske linjer er normale.

I det 4. og 5. interkostale rum langs de højre periosternale og højre midclavicular linjer høres svækket vesikulær vejrtrækning, fine boblende rales og crepitus. Vesikulær åndedræt høres i resten af ​​lungerne. Fysiologisk bronchial vejrtrækning høres i området af brystbenets håndtag og dets forbindelse med brystbenet - foran og bag - i det interscapulære rum på niveau med brysthvirvlerne III og IV. Pleurafriktionsstøj høres ikke. Der er en stigning i bronkofoni til højre i det 4. og 5. interkostale rum langs peri-sternale og midclavicular linjer.

Cirkulært system.

Undersøgelse af hjerteområdet.

Hjertets region ændres ikke visuelt. De apikale og hjertetrillinger visualiseres ikke. Hjertepumpen er fraværende. Patologiske pulsationer er ikke synlige.

Palpation af hjerteområdet.

Den apikale impuls palperes i V-interkostalrummet 1,5 cm medialt fra den venstre midterklavikulære linje med et areal på 1,5 kvm. se, normal styrke, medium amplitude. En hjerterytme registreres ikke. Symptomet på "kattens purr" i hjertets top og base blev ikke fundet.

Arteriel pulsundersøgelse.

Pulsen er den samme på højre og venstre radiale arterier med hensyn til fyldning og tidspunktet for forekomst af pulsbølger. Pulsfrekvensen er 65 pr. Minut. Rytmen er korrekt. Puls af middel spænding og fyldning, medium størrelse, normal form. Der er ikke noget pulsunderskud. Væggen i den radiale arterie er elastisk og ensartet. Pulsationen af ​​de temporale, halspulsårige, ulnære, radiale, subklaviske, aksillære, brakiale, femorale, popliteale arterier bestemmes, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, deres væg er elastisk.

Bestemmelse af hjertets størrelse.

Hjertets diameter er 12,5 cm (summen af ​​2 lodrette). Den første vinkelrette er afstanden fra det ekstreme punkt af den højre relative sløvhed i hjertet til den forreste midterlinje - 4 cm. Den anden er afstanden fra den forreste midterlinje til det ekstreme punkt af venstre kant af hjertets relative sløvhed - 8,5 cm.

Bredden af ​​det vaskulære bundt bestemmes i det andet interkostale rum - 5,5 cm.

Hjertekonfiguration er normal.

Grænserne for hjertets absolutte sløvhed.

Højre grænse - IV interkostalrum i brystbenets venstre kant.

Øvre kant - IV ribben.

Venstre kant - 1 cm inde fra venstre kant af hjertets relative sløvhed.

Absolut sløvhed i hjertet dannet af højre ventrikel.

Auskultation af hjertet og blodkarrene.

Hjertens rytme er korrekt. Hjertelyde er klare. Der er ingen ændringer i toner, yderligere toner, hjerteklap, ekstrakardial murmur. Auskultation af halspulsårene, lårbensarterierne, halsvenen afslørede ingen patologiske ændringer. Traube dobbelt tone, Durozier dobbelt murring på lårarterierne høres ikke.

Højre arm Venstre arm Klassisk patientposition: Systolisk BP 130120 Diastolisk BP 85 80.

Patientens stående position: Systolisk BP 125115 Diastolisk BP 80 75.

Fordøjelsessystemet.

Mundtlig undersøgelse.

Lugten fra munden er normal. Mundhulen blev desinficeret. Tunge lyserød, moderat fugtighed, ikke overlejret. Tandkød blekrosa, bløder ikke. Farven på slimhinden på læber, kinder, hård og blød gane er lyserød. Slimhinden i mund og hals med tilstrækkelig fugt. Dårlig ånde, ingen revner i mundens hjørner. Mandlerne forstørres ikke. Hullerne udvides ikke. Undersøgelse af maven i oprejst stilling.

Maven er forstørret på grund af subkutant fedt, regelmæssig form, symmetrisk, deltager i vejrtrækningen. Der blev ikke fundet nogen synlig peristaltik. Subkutant venøst ​​netværk på mavens laterale vægge og omkring navlen, divergens i rectus abdominis muskler, udslæt, ikke identificeret.

Overfladisk palpation af maven.

Ved overfladisk palpation er maven blød, smertefri, muskelspænding, ingen herniale fremspring.

Shchetkin-Blumbergs symptom er negativt. Navle- og inguinalringe uden patologi.

Maven og tarmene producerer en høj trommehinde lyd. Tilstedeværelsen af ​​fri og indkapslet væske i bughulen blev ikke påvist.

Mendels symptom er negativ.

I navlestrengen, i højre og venstre flanke, i højre og venstre iliac-region høres moderat tarmperistaltik. Peritoneal friktion knurrer ikke registreret.

Undersøgelse af maven i vandret stilling.

Undersøgelse af leverområdet.

Ved undersøgelse af leverprojektionsområdet på brystets forreste overflade, højre hypokondrium og epigastriske område blev begrænset og diffus hævelse ikke afsløret. Ekspansion af kutane vener og anastomoser, blødninger og edderkopper blev ikke fundet.

Milten er ikke håndgribelig.

Ingen fri væske fundet i bughulen.

Lændeundersøgelse.

Ved undersøgelse af lændeområdet blev der ikke fundet hævelse, rødme og hævelse.

Der er ingen ømhed, når man tapper lændeområdet til højre og venstre (Pasternatskys symptom).

Palpering af nyrerne og urinveje.

I vandret og lodret position er nyrerne ikke håndgribelige. Der er ingen ømhed i smertepunkterne langs urinlederne.

Auskultation af nyrearterierne i costo-vertebral vinkel afslørede ingen murmur.

6. Patientens tilstand under undersøgelsen

System af huden og synlige slimhinder.

Huden er lyserød, de synlige slimhinder (øjne, næse, læber, mund) er lyserøde. Ingen patologisk pigmentering blev fundet. Huden er elastisk, turgor bevares. Hudens fugtighed er moderat. Ved undersøgelse blev generelt ødem ikke afsløret. Udslæt, skrælning, ar, "edderkopårer" blev ikke fundet.

Hårvækst er moderat feminin. Hårtab og skørhed observeres ikke. Delvis gråning af hår bemærkes.

Oval form, glat overflade, gennemsigtig. Striation, sprødhed, tåge bemærkes ikke.

Det udtrykkes moderat, tykkelsen af ​​hudfolden i skulderen triceps er 2,5 cm. Aflejringen af ​​fedt er ensartet, stedet for den største aflejring af fedt er maven.

Perifere lymfeknuder.

Occipital, anterior og posterior cervikal, parotid, submandibular, supra- og subclavian, axillary, ulnar, inguinal, popliteal lymfeknuder er ikke håndgribelig.

Graden af ​​muskelsystemets udvikling er normal, muskeltonen er normal. Ved palpation og bevægelse bemærkes ikke smerte. Muskelstyrke i hånden, lårene, underbenet er moderat. Rystelser af individuelle muskler og muskelgrupper i lemmer og bagagerum blev ikke fundet. Ingen lammelse eller lammelse.

Ved undersøgelse af knoglerne i kraniet blev der ikke fundet bækken, ekstremiteter, fortykninger, krumninger og andre lidelser. Periostitis, akromegali, ændringer i de terminale falanger i hænder og fødder, smerter ved palpation og percussion bemærkes ikke.

Leddets konfiguration er normal, der er ingen hævelser og deformiteter. Ingen smerter eller ubehag i andre dele af det osteoartikulære system blev fundet. Ingen knas, udsving, kontrakturer, ankylose blev fundet. Gangart er normalt.

7. Funktionelle forskningsmetoder

Resultater af laboratorie- og instrumentstudier.

1. Generel blodprøve fra 22.03.2012.

Indikatorer modtog datanorm

Erytrocytter 4,65 * 1012 / l 3,9 - 4,7 * 1012 / l

Hæmoglobin 147 g / l 130 - 160 g / l

Farveindeks 0,95 0,85 - 1,05

ESR 40 mm / time 2-15 mm / time

Blodplader 210 * 109 / l 180-320 * 109 / l

Leukocytter 11,1 * 109 / l 4,0 - 9,0 * 109 / l

Stik 9% 1-6%

Segmentkerne 73% 47 - 72%

Eosinofiler 5% 0,5 - 5%

Basofiler 1,6% 0 - 1%

Lymfocytter 27% 19 - 37%

Monocytter 3% 3-11%

Konklusion: Moderat leukocytose med skift til venstre, øget ESR

2. Biokemisk blodprøve (total protein, glukose, urinstof, kreatinin) fra 23.03.2012.

Indikatorer Indhentede data. Norm

Samlet valleprotein 65 g / l 65-85 g / l

Kreatinin 0,093 mmol / L 0,044-0,120 mmol / L

Glukose 6,0 mmol / L 3,58-6,05 mmol / L

Urea 7,26 mmol / L 2,5-8,32 mmol / L

3. Generel urinanalyse. Farve Gul Transparent Gennemsigtig Vægtfylde 1030 ^ Urinreaktion Svagt surt protein 0,184 ^

Epitelceller er flade 2-4 i synsfeltet (Normal) Leukocytter 35-40 i synsfeltet Erythrocytter 10-15 i synsfeltet Beregnet tomografi af brystorganerne med IV boluskontrast nr. 2627 dateret 18.11.2015.

På en række standard- og sure sektioner er formen på sektionerne på brystet sædvanlig. På begge sider i kappezonen S 3,4,8-10 til højre, i S3, 8-10 til venstre bestemmes intertiale ændringer i form af fortykning af interlobulær og intralobulær septa. Interlobar og costal pleura til højre er tykkere. Til venstre bestemmes indkapslingen af ​​en lille mængde væske langs interlobar pleura og i den forreste del af den venstre costofrene sinus og over membranen er et lag indkapslet væske over kuplen på membranen til venstre op til 3,8 cm.

Konklusion - De afslørede ændringer i lungerne er mest karakteristiske for kredsløbssvigt i en lille cirkel. Indkapslet ribben-phrenic pleurisy til venstre. 20.11.2015 Ultralyd af maveorganerne. Uden patologi.

EOS lodret position. Sinusrytme, puls - 65 bpm

9. Data om fluoroskopi og radiografi

På den almindelige røntgenstråle af brysthuleorganerne er focal blackouts til højre i 4. og 5. segment synlige, det broncho-pulmonale mønster forbedres moderat.

10. Analyse af de vigtigste symptomer

Patienten har en høj temperatur. Dette skyldes, at bakteriens antigener fungerer som pyrogener, og kroppen reagerer med feber..

Patienten har en hoste med grønt sputum. Pneumokokker er pyelogene. Som et resultat af deres handling udvikler patienten purulent, vanskelig at adskille sputum..

Patienten er svag. Toksiner produceret af bakterier i deres metaboliske processer påvirker kroppens svaghed.

Patienten har åndenød. Dette skyldes det faktum, at volumenet af lungerne er faldet, og luftvejsudflugten reduceres..

11. Differentialdiagnose

Lungesygdomme af forskellig oprindelse har lignende symptomer. Først og fremmest adskiller lungebetændelse sig fra:

lungeemboli (PE);

1.) Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose

Forløbet af nogle former for tuberkulose i den indledende fase svarer meget til det kliniske billede af bakteriel lungebetændelse. Det skal dog huskes, at starten på tuberkulose er næsten asymptomatisk. Patienter klager over træthed, let utilpashed (som følge af forgiftning), hoste, sved. På dette stadium, ved røntgenundersøgelse, er lungeskader allerede tydelige..

Bakteriel lungebetændelse er kendetegnet ved en udtalt begyndelse med kulderystelser, en stigning i temperaturen over 38,5 grader. Huden på en sådan patient er tør og varm, men vores patient (S.A.V.) har fugtig hud, fordi hun sveder. Sputum med lungebetændelse - med luftbobler, mere tyktflydende end med tuberkulose. Vores patient har en vanskelig udledning - tykt sputum.

Tuberkulose på et røntgenbillede ligner klare, afrundede polymorfe foci, oftere i den øvre lap. Hos vores patient observeres læsionen i de nedre lapper. En blodprøve for lungebetændelse afslører udtalt leukocytose og for tuberkulose - lymfopeni og moderat leukocytose. Vores patient har et øget antal lymfocytter.

Mikrobiologisk undersøgelse af sputum afslører mycobacterium tuberculosis.

Vores syge pneumokokker.

Kun 5% af tuberkulosepatienterne drager fordel af bredspektret antibiotikabehandling. Og vores patients tilstand forbedres under indflydelse af antibiotika.

2. Differentiel diagnose af lungebetændelse og lungekræft

Hoste, slim, smerte og hæmoptyse kan ledsage væksten af ​​metastaser i lungehinden. Indtil dette punkt er lungekræft asymptomatisk, men kan detekteres ved røntgen. I dette tilfælde er perifer kræft oftere placeret i de forreste øvre lapper i lungerne, dens konturer er strålende.

3. Differentiel diagnose af lungebetændelse og lungetromboemboli (PE

Langvarig sengeleje efter operation, hoftebrud med atrieflimren kan føre til tromboflebit i underekstremiteterne. Konsekvensen er ofte lungetromboembolisme. Hos unge kvinder opstår dette problem undertiden efter at have taget orale svangerskabsforebyggende midler. Vores patient er i alderdommen, og hendes anamnese bestemmer ikke de ovennævnte årsager.

De karakteristiske træk ved PE ud over baggrunden er:

Når man lytter, opdager lægen en pleural friktionsstøj og en svækkelse af vejrtrækningen. Røntgenstråler viser en trekantet skygge, og perfusion radioisotop-scanninger viser iskæmiske "kolde" zoner. I dette tilfælde er der en akut overbelastning af det rigtige hjerte.

Perifer lungekræft

I alle aldre, men oftere hos mennesker under 50 år

Oftere hos mennesker over 50 år

Alle aldre

Lige så almindeligt hos mænd og kvinder

Mere almindelig hos mandlige rygere

Normalt akut med feber

Kan være usynlig eller med stigende temperaturer

Akut, subakut med få symptomer

I starten er det måske ikke

Tør eller hoster

Med en stor læsion i lungevævet

Med omfattende beskadigelse af lungevævet

Brystsmerter

Opstår, når lungehinden er involveret

Ofte ikke udtrykt

Udtales, fortsætter kontinuerligt

Udtrykt klart: arten af ​​vejrtrækningsændringer og fugtige rales vises

Lille eller ingen

Lille eller ingen

Leukocytose, en stigning i ESR, der falder efter opløsning af lungebetændelse

Moderat stigning i ESR med et normalt antal leukocytter

Normalt ændres ikke ESR og leukocytantal

Skarpt udtrykt, de nederste lapper påvirkes oftere, brændskyggerne er homogene, grænserne er vage, øget lungemønster, en stigning i lungens rødder

Oprindeligt er tumorens skygge lav intensitet med utydelige konturer og "antenner"

Lokalisering er oftere i den øvre lap, foci er polymorf, har forskellige aldre med klare konturer, der kan være en "sti" til roden og foci for såning

Antibiotisk virkning

Udtrykt, omvendt udvikling af processen efter 9-12 dage

Der er ingen eller falsk positiv dynamik, men ændringer under røntgenundersøgelse vedvarer

Er fraværende radiologiske ændringer vedvarer i lang tid

12. Klinisk diagnose og dens begrundelse

Baseret på klager (en stigning i temperaturen til 39,5 ° C, vedvarende hoste med svært adskilt serøst sputum), medicinsk historie (sygdommen begyndte akut efter hypotermi), livshistorie (arbejde i det fri, støv, fysisk og mental stress), en objektiv undersøgelse (i På det 4. og 5. interkostale rum langs de højre peri-sternale og højre midclavikulære linier er der en sløvhed af percussionlyd), laboratorie- og instrumentstudier (i OAC - moderat leukocytose med et skift til venstre, øget ESR; OAM - proteniuria, leukocytose, mikrohematuri; røntgenundersøgelse af thoraxorganerne celler - fokal mørkfarvning til højre i 4. og 5. segment, det broncho-pulmonale mønster er moderat forbedret; Bakteriologisk undersøgelse af sputum - Staphylococcus pneumoniae sået) patienten kan få følgende kliniske diagnose:

Primær: Community-erhvervet lungebetændelse i den nederste lap af højre lunge, moderat.

13. Individuel etiopatogenese

Hypotermi betragtes som etiologi. I alderdommen og i en tilstand af nedsat immunitet udviklede hun hurtigt forkølelse til lungebetændelse med tilføjelse af en infektion.

14. Kursus og komplikationer

Patientens tilstand forbedres gradvist i løbet af behandlingen. Ingen signifikante komplikationer påvist.

1. Generelt regime, streng seng i en feberperiode.

2. Kost i henhold til Pivzner nummer 15, rigelig alkalisk drik.

3. Etiotropisk behandling - antibiotikabehandling i henhold til ordningen "feberperiode + 5-7 dage".

RP: Ceftriaxoni 1.0

Signa: Fortynd indholdet af flasken med 2-3 ml isoton natriumchloridopløsning. Administrer 1 gang dagligt intramuskulært.

4. Afgiftningsterapi:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml

S. Indfør IV-dryp.

5. Symptomatisk behandling

At tynde slim og forbedre dræningsfunktionen

RP: Tab. Bromhexini 0,008

S. 2 tabletter 3 gange om dagen

20.11.2015-Patientens tilstand er tilfredsstillende. Hostefrekvens faldt. Der er ingen hovedpine. Der er feber. Puls 82 slag / min A / D. 124/82 BH 18 o / min Temperatur 38,4 С

21/11/2015 Patientens tilstand forbedret. Hosten er faldet, sputum er let adskilt, nu er sputum farveløst. Hovedet gør ikke ondt. Der er ingen feber. Puls 82 slag / min A / D. 124/80 BH 16 / min Temperatur 37.C

17. Prognose for livet

Ifølge hovedsygdommen er prognosen for livet gunstig. Fuld helbredelse er mulig med tilstrækkelig behandling og passende rehabilitering.

FULDE NAVN. patient - S.A.V..

Alder - 73 år Køn - Kvinde

Civilstand - Gift erhverv - Pensionist

Sted - Volgograd, st. Kim, D., Kw.

Dato og tidspunkt for optagelse - 15.11.2015 10.30. om morgenen

Diagnose ved indlæggelse - Community-erhvervet bilateral lungebetændelse.

Klager. Svaghed, feber, hovedpine, hoste med slim.

Medicinsk historie. Overkølet, som et resultat af kold og tør hoste opstod, efter 4 dage steg temperaturen og blev indlagt på hospitalet med en diagnose af bilateral samfunds erhvervet lungebetændelse.

Livets anamnese. Hun voksede op og udviklede sig som et normalt barn, gik i skole til tiden, fik en uddannelse, arbejdede og blev gift. Der er ingen dårlige vaner. Der var ingen kroniske sygdomme, kun ARVI bemærker ingen allergier. Analyser. I den generelle analyse af blod, øget lymfocytose, accelereret ESR. Bakteriologisk undersøgelse af sputum - seedet Staphylococcus pneumoniae).. Røntgenundersøgelse af brystets organer - fokale blackouts til højre i 4. og 5. segment, det broncho-pulmonale mønster er moderat forbedret.

Forløbet og komplikationerne er gunstige, der er ingen specielle komplikationer.

Endelig diagnose: Community-erhvervet bilateral lungebetændelse, moderat

Vejrudsigt. Gunstig, heler helt. Tilstanden er tilfredsstillende, evnen til at arbejde bevares Anbefalinger Undgå hypotermi, undgå fysisk og følelsesmæssig stress.

1. Geltser BI, Semisotova I:. F. Propedeutik af indre sygdomme - Vladivostok: Dalnauka, 2011.

2. Makolkin V.I., Ovcharenko S.I. Interne sygdomme: Lærebog - M.: Medicin, 2009.

3. Chirkin A. A. Terapeutens referencebog: Kliniske symptomer, patientundersøgelsesprogrammer, dataintegration - Minsk: Hviderusland, 2003.

4. Mashkovsky M.D. Medicin: i 2 bind - M.: Medicin, 2006.

5. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I. et al. "Community erhvervet lungebetændelse hos voksne: praktiske anbefalinger til diagnose, behandling og forebyggelse." - 2003.

6. Interne sygdomme, redigeret af F.I. Komarov, Moskva, red. Medicin, 2000.

7. Medicin, M.D. Mashkovsky, Kharkov, red. Torcing, 1997.

8. Diagnostisk referencebog af terapeut, redigeret af Ch.A. Chirkin, Minsk, red. Hviderusland, 2013.

Sendt den Allbest.ur

Lignende dokumenter

Klager ved indlæggelse til behandling for en stigning i kropstemperatur op til 38,7 C, kulderystelser, svedtendens, tør hoste, smerter i de nederste dele af højre halvdel af brystet. Data fra laboratorium, instrumentelle forskningsmetoder. Behandling af lungebetændelse, der erhverves af samfundet.

sagshistorie [26,5 K], tilføjet 22/12/2014

Prehospital bilateral lungebetændelse med lokalisering i de øvre lapper, moderat. Undersøgelse af systemerne i åndedræts-, kredsløbs- og fordøjelsesorganerne. Undersøgelsesplan og underbyggelse af diagnosen. Laboratorieforskning, radiografi, behandling.

case history [27.4 K], tilføjet 06/11/2009

Bilateral fokal lungebetændelse. Medicinsk historie og livshistorie. Generel vurdering af tilstanden. Undersøgelse af hud og synlige slimhinder. Cirkulært system. Differentiel og klinisk diagnostik. Symptomatisk behandling.

sagshistorie [36,6 K], tilføjet 03.03.2009

Patientens klager over hyppig hoste med slimopurulent sputum, åndenød, sved om natten. Åndedræts- og fordøjelsessystemet. Endokrine, nervøse og kardiovaskulære systemer. Svampesygdomme i lungerne. Diagnostik, behandling, prognose for livet.

sagshistorik [25,0 K], tilføjet 22/02/2016

Langvarig lungebetændelse som en klinisk og radiologisk diagnose. Former for tuberkulose hos børn. Patogenese, symptomer, kliniske manifestationer af sygdommen. Differentiel diagnose af primær tuberkulosekompleks og langvarig lungebetændelse.

præsentation [341.2 K], tilføjet 15/15/2015

Kliniske tegn og hovedsymptomer på lungebetændelse, almindelige klager. Proceduren til at undersøge huden, systemer, indre organer, tage prøver af analyser til diagnose. Metoden til dannelse af et behandlingsregime for samfundserhvervet lungebetændelse.

sagshistorie [10.2 K], tilføjet 10.24.2010

Klager over våd hoste, hovedpine, svaghed, sløvhed, høretab. Fysisk udvikling af barnet. Åndedrætsorganerne. Tegn på højre sidet segmental lungebetændelse. Behandling af otitis media. Antiseptiske og antiinflammatoriske lægemidler.

sagshistorie [20,0 K], tilføjet 29/12/2014

Typer af lungebetændelse og dens forårsagende stoffer. Forekomsten af ​​lokal erhvervet lungebetændelse, en liste over de vigtigste risikofaktorer for udvikling af sygdommen og døden. Funktioner i det kliniske forløb og diagnose. Valg af et antibiotikum til et kendt forårsagsmiddel for lungebetændelse.

abstrakt [16,7 K], tilføjet 30/11/2009

Kort biografisk information. Patientens nuværende tilstand. Åndedrætsorganerne. Cirkulært system. Undersøgelse af patientens kar. Fordøjelsessystemet, abdominal palpation. Data fra laboratoriet, instrumentelle forskningsmetoder.

sagshistorie [23,2 K], tilføjet 28.3.2011

Klager fra patienten ved indlæggelse og hans anamnese. Isolering af symptomer og syndromer, stadier for underbyggelse af differentierede, foreløbige og kliniske diagnoser, laboratorieundersøgelser. Diæt og behandlingsplan for en patient diagnosticeret med lungebetændelse.

sagshistorie [151,2 K], tilføjet 23.5.2015

Artikler Om Pharyngitis